Die Nachfrage nach gut verträglichen, pflanzlichen Optionen bei zyklusabhängigen Beschwerden ist hoch. Während Mönchspfeffer die bislang zuverlässigste Option bei PMS ist, punkten Johanniskraut und Safran bei affektiver PMDS-Symptomatik. Wie lassen sich diese Optionen in den Praxisalltag integrieren?
Prämenstruelle Beschwerden sind in der gynäkologischen Sprechstunde alltäglich. Ein Großteil der Frauen im reproduktiven Alter leidet unter wiederkehrenden, zyklusabhängigen Symptomen, die die Lebensqualität und die alltägliche Leistungsfähigkeit massiv einschränken können [1]. In den vergangenen Jahren ist die Nachfrage seitens der Patientinnen nach wirksamen, gut verträglichen und explizit nicht-hormonellen sowie nicht-psychopharmakologischen Behandlungsoptionen kontinuierlich gestiegen.
Innerhalb einer modernen, multimodalen Behandlungsstrategie werden Phytotherapeutika idealerweise nach einer initialen Lebensstilmodifikation (wie Ernährungsanpassung und Sport) und vor dem Einsatz von hormonellen Kontrazeptiva oder einer Psychopharmakotherapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs) eingesetzt [2].
PMS vs. PMDS
Für den langfristigen therapeutischen Erfolg ist eine exakte klinische Differenzierung zwischen dem klassischen Prämenstruellen Syndrom (PMS) und der schwerwiegenderen Prämenstruellen Dysphorischen Störung (PMDS) zwingend erforderlich, da beide Krankheitsbilder unterschiedliche pflanzliche Substanzprofile erfordern [1]. Während das PMS nach den Kriterien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [3] oder der International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD) [4] durch milde bis moderate körperliche und/oder psychische Beschwerden mit funktioneller Beeinträchtigung definiert ist, stellt die PMDS nach den strengen Kriterien des DSM-5 eine eigenständige, hochgradig beeinträchtigende Störung mit ausgeprägter affektiver Symptomatik (wie Reizbarkeit, Depressivität, unkontrollierbaren Stimmungsschwankungen und Ängsten) dar [1].
Die Voraussetzung für jede therapeutische Entscheidung ist, dass Patientinnen ihre Symptome prospektiv über mindestens 2 Menstruationszyklen dokumentieren (z. B. mittels Zyklustagebuch). So lässt sich eine valide Diagnosebasis schaffen und eine reine prämenstruelle Verschlechterung einer psychiatrischen Grunderkrankung verlässlich ausschließen [4].
Mönchspfeffer
Unter den verfügbaren Phytotherapeutika weist der Mönchspfeffer (Vitex agnus-castus, VAC) die stärkste wissenschaftliche Evidenz auf und gilt als beliebte Option beim klassischen PMS [2,5]. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat für standardisierte Trockenextrakte eine entsprechende offizielle Monografie verabschiedet [6]. Systematische Reviews und mehrere randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) belegen eine signifikante Überlegenheit von Mönchspfeffer-Extrakten gegenüber Placebo bei der Reduktion der PMS-Gesamtsymptomatik [2,5].
Interessante klinische Vergleichsdaten zeigen, dass VAC bei psychischen und affektiven Symptomen eine vergleichbare Wirksamkeit wie das SSRI Fluoxetin aufweisen kann [5]. Bei Mastodynie und latenter Hyperprolaktinämie ist er klassischen Dopaminagonisten wie Bromocriptin klinisch nicht unterlegen [5]. Der primäre Wirkmechanismus ist dopaminerg: Mönchspfeffer hemmt die Prolaktinsekretion in den laktotrophen Zellen des Hypophysenvorderlappens, ergänzt durch eine modulierende Wirkung der enthaltenen Flavonoide an Estrogenrezeptoren [5].
Die empfohlene Dosierung liegt bei 20 – 40 mg Trockenextrakt pro Tag (entsprechend den standardisierten pharmazeutischen Präparaten) [5]. Die Behandlungsdauer sollte kontinuierlich über einen Zeitraum von mindestens 3 Zyklen erfolgen, um den vollen therapeutischen Effekt adäquat beurteilen zu können. Kontraindikationen umfassen bestehende Schwangerschaften und die Stillzeit. Aufgrund des dopaminergen Wirkprinzips können relevante Arzneimittelinteraktionen mit Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid, bestimmten Neuroleptika) auftreten [6].
Johanniskraut
Steht die affektive Symptomatik im Vordergrund oder liegt eine PMDS vor, kommt Johanniskraut (Hypericum perforatum) als phytotherapeutische Option in Betracht [2,7]. Eine signifikante Reduktion psychischer PMS-Symptome wie depressiver Verstimmung, Reizbarkeit und Angst belegen 2 randomisierte, placebokontrollierte Studien [8]. Auf körperliche Beschwerden und Schmerzen fällt der Effekt hingegen deutlich geringer aus. Der Wirkmechanismus ist primär serotonerger Natur. Johanniskraut verzögert die synaptische Wiederaufnahme mehrerer Neurotransmitter, unterscheidet sich dabei jedoch in Pharmakokinetik und Nebenwirkungsprofil deutlich von klassischen SSRIs [7]. Die übliche klinische Dosierung beträgt 300 mg standardisierter Extrakt dreimal täglich [8].
In der gynäkologischen Beratung muss allerdings das ausgeprägte Interaktionspotenzial von Johanniskraut betont werden [7]. Durch die starke Induktion des Cytochrom-P450-Enzymsystems (insbesondere des Isoenzyms CYP3A4) sowie des Effluxtransporters P-Glykoprotein senkt es die Plasmakonzentrationen und damit die klinische Wirksamkeit von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) drastisch. Dies kann zu therapieresistenten Zwischenblutungen und zum vollständigen Kontrazeptionsverlust führen. Ebenfalls streng kontraindiziert bzw. überwachungspflichtig ist die gleichzeitige Gabe von SSRIs, oralen Antikoagulanzien und antiretroviralen Therapeutika [7].
Safran
Ein innovativer und zunehmend beachteter therapeutischer Ansatz vor allem bei psychischen PMDS-Affektsymptomen ist Safran (Crocus sativus). Ein umfassender systematischer Review aus dem Jahr 2023, der 20 RCTs mit einschloss, belegt positive und statistisch signifikante Effekte von Safranextrakten auf PMS-assoziierte psychische Beschwerden wie Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen und depressive Verstimmungen [9]. Die Wirkung wird auf eine Hemmung der Serotoninwiederaufnahme durch die bioaktiven Hauptbestandteile Safranal und Crocin zurückgeführt. Ergänzt wird sie durch ausgeprägte antioxidative und antiinflammatorische Effekte. Die klinische Dosierung beträgt 30 mg Extrakt pro Tag [9].
Einschränkend muss in der Praxis klar benannt werden, dass für Safran derzeit kein offizieller EMA-Status für die Indikation PMS/PMDS vorliegt. Zudem konzentrieren sich die bisherigen Studien vor allem auf den iranischen Raum und im Handel existieren qualitativ stark heterogene Extraktqualitäten. Angesichts einer zunehmenden, oft unkritischen Vermarktung als Lifestyle-Supplement in sozialen Medien ist eine gezielte ärztliche Beratung und die Auswahl qualitätsgeprüfter Präparate essenziell [9].
Nachtkerzenöl
Das Nachtkerzenöl (Oenothera biennis) stellt keine Erstlinienempfehlung für ein gemischtes, primär psychisch geprägtes PMS dar. Es handelt sich hier vielmehr um eine spezialisierte Option, wenn zyklische Mastodynie und schmerzhafte Brustspannung als Leitsymptome im Vordergrund stehen, was in klinischen Prüfungen untersucht wurde [10]. Die im Öl reichlich enthaltene Gamma-Linolensäure (GLA) fungiert als direkter Vorläufer für die Synthese von antiinflammatorischem Prostaglandin E1, welches die Sensibilität des Brustgewebes gegenüber Prolaktin und ovariellen Steroidspiegeln moduliert. Während klinische Arbeiten Effekte bei der isolierten zyklischen Mastodynie andeuten, muss die widersprüchliche und insgesamt unzureichende Datenlage bezüglich der PMS-Gesamtsymptomatik offen kommuniziert werden. Für Nachtkerzenöl existiert eine traditionelle Zulassung. Die Dosierung orientiert sich an einem Richtwert von 2,6 – 5,2 g Öl (entsprechend ca. 250 – 600 mg GLA) pro Tag [11].
Weitere pflanzliche Optionen
Für einige weitere Pflanzen liegen klinische Daten vor, die jedoch in Umfang und Qualität deutlich hinter den Evidenzen zu Mönchspfeffer und Johanniskraut zurückbleiben. Sharifi et al. (2014) zeigten in einem kontrollierten RCT, dass Matricaria chamomilla (Kamille) bei emotionalen PMS-Symptomen Mefenaminsäure überlegen war [12-14]. Pharmakologisch agiert das enthaltene Flavonoid Apigenin als Ligand an zentralen GABA-A-Rezeptoren, was die anxiolytischen und muskelrelaxierenden Effekte bei affektiven Komponenten und leichter Dysmenorrhö erklärt. Unabhängige Replikationsstudien mit größeren Fallzahlen fehlen aber bislang. In der Beratung sollte auf das Risiko von Kreuzallergien bei Korbblütlerallergien hingewiesen werden.
Klinische Daten zu Ginkgo biloba liegen aus 2 Studien vor. Tamborini & Taurelle (1993) beschrieben unter 160 mg standardisiertem Ginkgo-Extrakt (EGb 761) positive Effekte auf prämenstruelle Ödeme, Brustspannung und neuropsychologische Symptome [15]. Ozgoli et al. (2009) zeigten in einem placebokontrollierten RCT (n = 90) unter 120 mg Ginkgo-Blattextrakt täglich eine signifikante Reduktion der physischen und psychologischen PMS-Gesamtsymptomatik gegenüber Placebo [16]. Die Wirkung des Ginkgos ist vaskulär und antioxidativ. In Deutschland ist er für die Indikation PMS/PMDS nicht zugelassen. Bei der Anwendung sind zudem potenzielle Interaktionen mit Antikoagulanzien aufgrund einer Thrombozytenaggregationshemmung zu beachten.
Schließlich liegen für Ingwer (Zingiber officinale) erste RCTs zu PMS und Dysmenorrhö vor [17,18], und ein aktueller systematischer Review mit 10 RCTs zeigt für Curcumin vielversprechende, aber inkonsistente Ergebnisse [19,20]. Setzen Patientinnen diese oder die vorab genannten Phytotherapeutika ein, sollten sie über die begrenzte Studienlage aufgeklärt und zur Führung eines Zyklustagebuchs ermutigt werden, um den individuellen Effekt selbst beurteilen zu können.
Phytotherapeutika sind bei prämenstruellen Beschwerden stark nachgefragt. Mönchspfeffer ist die Erstlinienoption bei klassischem PMS und zyklischer Mastodynie, während Johanniskraut und Safran gute Effekte auf die affektive PMDS-Symptomatik zeigen. Voraussetzung für jede Therapieeinleitung ist eine prospektive Symptomerfassung über mindestens 2 Zyklen. Für Mönchspfeffer gilt eine Mindestanwendungsdauer von 3 Zyklen. Das Interaktionspotenzial von Johanniskraut (vor allem der drohende Kontrazeptionsverlust bei kombinierten oralen Kontrazeptiva) erfordert eine sorgfältige Anamnese.
