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Allgemeinmedizin

Leitliniengerecht therapieren

Chronisches Koronarsyndrom

Prof. Dr. med. Thomas Voigtländer

24.9.2021

Die Sterblichkeit an kardialen Erkrankungen insgesamt und an koronarer Herzerkrankung (KHK) konnte reduziert werden. Aktuell ist die KHK für 19 % aller Todesfälle in Europa verantwortlich. Für eine weitere Senkung der Mortalität ist eine frühzeitige und der aktuellen Leitlinie entsprechende Therapie essenziell.

In der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) von 2019 wurde der Terminus „Chronic Coronary Syndrome“ (CCS) eingeführt. Im Gegensatz zu früheren Definitionen der chronischen stabilen ­Angina pectoris ist diese Begrifflichkeit weiter gefasst. Es kennzeichnet den Prozess eines Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung, der über viele Jahre zu betrachten ist. Es wurden unter dem Begriff „chronisches Koronarsyndrom“ sechs verschiedene klinische Situationen zusammengefasst:

1. Verdacht auf KHK mit stabiler Angina pectoris mit oder ohne Dyspnoe
2. Verdacht auf KHK bei einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz
3. stabilisierte Symptome weniger als 1 Jahr nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder nach kürzlich durchgeführter Revaskularisation
4. mehr als 1 Jahr vergangen nach KHK-Erstdiagnose oder Revaskularisation
5. Angina pectoris und Verdacht auf Vasospastik oder mikrovaskuläre Erkrankung
6. asymptomatische Patienten, bei denen durch Screening eine KHK entdeckt wurde

Die Diagnose der KHK wird definitiv, wenn eine ­Stenose (> 50 % Diameterstenose) in einem oder mehreren Abschnitten des epikardialen Koronargefäßsystems festgestellt wird. Der Krankheitsverlauf ist häufig mit adäquater Medikation, Lifestyle-Änderungen und konsequenter Revaskularisationstherapie lange Jahre stabil. Das CCS beinhaltet aber auch Verläufe, die von Ereignissen mit einem akuten Koronarsyndrom unterbrochen sind (Abb.). Mit dieser komplementären Betrachtungsweise kann der Patient mit KHK insgesamt besser gefasst werden.

Die prognostische Bedeutung der koronaren Herzerkrankung und somit des CCS wird auch dadurch klar, dass die chronische ischämische Herzkrankheit weiterhin Todesursache Nr. 1 in Deutschland ist. Auch bei den 65 000 plötzlichen Herztodesfällen pro Jahr ist in 80 % der Fälle eine KHK ursächlich. Die Ätiologie des CCS ist gut gefasst. Die Kenntnis der Risikofaktoren Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Nikotinabusus und familiäre Disposition ist weitverbreitet. Insbesondere die familiäre Disposition darf nicht unterschätzt werden. Die Rolle von Lipoprotein (a) – Lp(a) – ­­in Ergänzung zur Betrachtung des LDL- und HDL-Cholesterins wird gerade erforscht. Ein erhöhter Lp(a)-Wert ist allerdings unabhängig von anderen Risikofaktoren mit einem deutlich höheren Risiko für das Auftreten von Gefäßerkrankungen, also auch von KHK verbunden.

Risiken und Komplikationen

Die differenzierte Einschätzung des Prognoserisikos ist für den individuellen Patienten ebenfalls von entscheidender Bedeutung. Bei CCS-Patienten mit höhergradiger Hauptstammstenose der linken Koronararterie oder eingeschränkter linksventrikulärer Funktion liegt ein sehr hohes Risiko für das Auftreten eines kardialen Todes vor. Sowohl die terminale Herzinsuffizienz als auch ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern können bei ihnen auftreten. Es bestehen Hinweise, dass auch bei ­guter linksventrikulärer Funktion eine Myokardischämie, die mehr als 10 % des linksventrikulären Myokards betrifft, mit einer eingeschränkten Prognose einhergeht. Aber auch morphologische Parameter wie die Lokalisation der Stenosen (z. B. proximale LAD, left anterior descending) oder die Anzahl der ­betroffenen Koronargefäße (z. B. 3 – Gefäßerkrankung) sind Aspekte, die bei der Prognoseeinschätzung bedacht werden müssen. Dies gilt auch für die Plaquelast des gesamten Koronargefäßsystems (Plaque burden), die in ausgeprägter Form die ­Prognose verschlechtert.

Diagnostisches Vorgehen

Zunächst stellt sich die Frage nach der Vortestwahrscheinlichkeit. Diese orientiert sich an der Symptomatik, Angina Pectoris (AP) und/oder Dyspnoe, sowie am Alter und Geschlecht der Patienten. In Ergänzung zur Vortestwahrscheinlichkeit werden die ­Risikofaktoren analysiert. Es erfolgt dann, wenn ein begründeter Verdacht vorliegt (die Schwelle hierfür ist sehr gering), eine weitergehende Diagnostik. Neu ist in der Leitlinie zum CCS, dass das Belastungs-EKG bei der Frage nach einer KHK nicht mehr als Ischämiediagnostik vorgesehen ist, da die Rate der falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnisse zu hoch ist. Gemäß der Leitlinie sollte die Ischämiediagnostik mittels Myokardszintigrafie, Stress-Echokardiografie oder MR-Perfusionsanalyse erfolgen. Einen sehr hervorgehobenen Stellenwert in der Diagnostik des CCS hat die Darstellung der Koronarmorphologie mittels CT. Die modernen Geräte ­erlauben in den meisten Fällen eine exakte Analyse der Koronarmorphologie. Sehr ausgeprägte Verkalkungen können die Aussagekraft limitieren, Herzrhythmusstörungen und speziell Vorhofflimmern stellen heutzutage bei der Bildakquisition kein ­Problem dar.

Behandlungsmanagement

Die Ziele der Therapie bestehen in der Reduktion der Symptome Angina Pectoris und Dyspnoe sowie der Prävention kardialer Ereignisse. Indiziert sind die Optionen Lebensstiländerung, medikamentöse Behandlung und Revaskularisation.

Lebensstil: Neben der unbedingt notwendigen ­Nikotinkarenz stehen regelmäßige körperliche ­Aktivitäten (empfohlen werden 30–60 Minuten moderates Training), ein optimierter Body-Mass-Index (BMI < 25 kg/m²) und eine gesunde Ernährung im Vordergrund. Der Anteil an gesättigten Fettsäuren sollte nicht mehr als 10 % betragen; Alkohol sollte auf 15 mg/Tag oder 100 mg/Woche reduziert bleiben.

Medikamentöse Therapie: Die Leitlinie unterscheidet die antiischämische von einer prognoserelevanten Therapie. Die antiischämische Therapie hat zum Ziel, AP-Anfälle zu reduzieren und die Angina-freie Belastungsschwelle zu verbessern. Es werden einzeln oder in Kombination u. a. Betablocker, Calciumantagonisten, Nitrate, Molsidomin, Ivabradin und Ranolazin eingesetzt. Es handelt sich dabei immer um eine symptomatische Therapie. Die prognoserelevante Therapie erfolgt, um kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern (Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod). Die wichtigsten Bausteine sind die antithrombotische und die LDL-senkende Therapie.

Antithrombotische Therapie: In der Primärprävention hat Acetylsalicylsäure (ASS) ihren Stellenwert weitestgehend verloren. Es wird nach der CCS-Diagnose bei Sinusrhythmus im Sinne einer Sekundärprävention eingesetzt. Bei Patienten mit hohem ­Risiko für koronare Ereignisse und einem niedrigen Blutungsrisiko kann nach neueren Daten auf Dauer ein weiterer Plättchenhemmer hinzugegeben ­werden: Ticagrelor (60 mg 2 x 1) oder niedrig ­dosiert Rivaroxaban (2,5 mg 2 x 1).

Nach einer Stentimplantation (heutzutage erfolgt obligat die Implantation von medikamentenbeschichteten Stents) ist die Gabe von ASS 100 auf Dauer und die Gabe von Clopidogrel für sechs Monate (duale Plättchenhemmung, DAPT) erforderlich. Wenn ein ­erhöhtes Blutungsrisiko besteht, kann die Gabe von Clopidogrel auf drei Monate verkürzt werden. Bei ­Patienten mit einem sehr hohen Blutungsrisiko oder bei manifester Blutung kann die DAPT-Phase auf einen Monat reduziert werden. Die Verkürzung der DAPT sollte bei Patienten mit komplexer perkutaner koronarer Intervention (PCI) zurückhaltend erfolgen. Eine akute Stentthrombose ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden. Bei Patienten mit CCS und Vorhofflimmern ohne vorherige Stentimplantation entspricht die antithrombotische Therapie den Empfehlungen der Vorhofflimmerbehandlung. Bei nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score bei Frauen ≥ 3 und bei Männern ≥ 2 wird die dauerhafte Einnahme einer direkten oralen Antikoagulation (DOAK) empfohlen. Die Konzepte zur Verhinderung von thromboembolischen Ereignissen wegen Vorhofflimmerns (Antikoagulation) und der Prävention einer Stentthrombose (antithrombozytäre Therapie) müssen bei Patienten mit CCS sowie Vorhofflimmern und vorheriger Stentimplantation verbunden werden. Die Leitlinie betont, dass zur Antikoagulation in dieser ­Situation DOAK statt Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei nicht valvulärem Vorhofflimmern eingesetzt werden sollten. Zu betonen ist, dass die vorliegenden Studiendaten auch in der Kombination mit der antithrombozytären Medikation die nicht reduzierte Dosis empfehlen (Apixaban 2 x 5 mg, Rivaroxaban 1 x 20 mg, Edoxaban 1 x 60 mg, Dabigatran 2 x 150 mg). Wenn allerdings ein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt, können Rivaroxaban in der Dosis von 15 mg und Dabigatran in der Dosis von 2 x 110 mg gegeben werden. Wenn auch die duale Therapie mit Clopidogrel und DOAK etabliert ist, so klärt die Datenlage bislang nicht vollständig, über welchen Zeitraum eine zusätzliche ASS-Gabe erfolgen sollte. In der Leitlinie wird klar betont, dass periinterventionell nicht auf ASS verzichtet werden kann. Allerdings empfiehlt sie auch das ­Absetzen von ASS innerhalb der ersten Woche, um die Blutungsereignisse zu minimieren. Wenn jedoch ein hohes Risiko für eine Stentthrombose vorliegt, kann es erforderlich werden, ASS länger zur dualen Therapie hinzuzugeben, z. B. ein Monat.

Medikamentöse Therapie zur Senkung des LDL-Spiegels: Dies ist die zweite wichtige Säule der prognoserelevanten medikamentösen Therapie. Der LDL-Zielwert sollte bei Patienten mit CCS < 55 mg/dl LDL betragen. Liegt der LDL-Cholesterinspiegel ohne Therapie zwischen 70 und 135 mg/dl, sollten ≤ 50 % des Ausgangs-LDL angestrebt werden. Die primäre Medikation ist ein Statin. Wenn das Therapieziel nicht erreicht werden kann, wird zusätzlich Ezetimib eingesetzt. Sollte ein ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil bestehen oder die Zielwerte nicht erreicht werden, können PCSK9-Inhibitoren eingesetzt werden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit hohem ­kardiovaskulärem Risiko.

Revaskularisation: Ziele sind hier die Linderung der Symptomatik und eine Verbesserung der Prognose. Durch die intrakoronare Messung der Fractional Flow Reserve (FFR) kann zuverlässiger als mit der Morphologie alleine eine hämodynamisch bedeutsame Stenose der epikardialen Koronargefäße ­diagnostiziert werden. Die Entscheidung zur Revaskularisation ist neben der Symptomatik auch abhängig vom Ausmaß der Ischämie. Es liegen Daten vor, die eine Prognoseverbesserung durch eine ­Revaskularisation bei Patienten mit einem Ischämieareal von mehr als 10 % des linksventrikulären Myokards zeigen. Für die Entscheidungsfindung sind ­sowohl morphologische als auch funktionelle Parameter zu berücksichtigen. Morphologische Parameter für eine Revaskularisation sind die höhergradige Hauptstammstenose der linken Koronararterie und hochgradige (> 90 %) Stenosen in den proximalen Koronargefäßabschnitten. Funktionelle Parameter für eine Revaskularisation sind eine FFR < 0,80 und/oder ein großes Ischämieareal (> 10 %, z. B. dargestellt durch Myokardszintigrafie oder Kardio-MRT). Die Revaskularisation kann durch eine perkutane Koronarintervention oder eine ­Bypassoperation (CABG) erfolgen. Dank der modernen Katheter­verfahren kann immer häufiger eine PCI durchgeführt werden, während die Bypassoperation ihren Stellenwert bei komplexer Hauptstammstenose und ­diffuser 3 – Gefäßerkrankung behält.

FAZIT:

Die überarbeitete Betrachtung der koronaren Herzkrankheit wird mit der Einführung des Begriffs des chronischen Koronarsyndroms dem häufig jahrzehntelangen Verlauf der Erkrankung gerecht. Die individuelle Patientenhistorie ist in dieser Systematik gut abgebildet. Die konsequente medikamentöse sowie die Revaskularisationstherapie entscheiden über die Zeitdauer des ereignisfreien Verlaufs.

Der Autor

Prof. Dr. med. Thomas Voigtländer
Facharzt für Innere Medizin,
Kardiologie und Intensivmedizin
Ärztlicher Direktor
Agaplesion Bethanien Krankenhaus
Frankfurt am Main

t.voigtlaender@ccb.de

Literatur beim Autor

Bildnachweis: privat

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