CRP-Wert in Therapieentscheidung bei axSpA einbinden

Eine passende Bildgebung ist das wichtigste Kriterium für die Diagnose einer axSpA, speziell die Magnetresonanztomografie (MRT) erlaubt eine Beurteilung der Krankheitsaktivität. Auch der CRP-Wert deutet auf eine Entzündung hin, nur ist er oft trotz aktiver Erkrankung nicht erhöht. So hatten laut Prof. Dr. med. David Simons (Berlin) im Register der europäischen EuroSpA-Initiative gerade einmal 48 % von 18 552 axSpA-Patienten und -Patientinnen erhöhte CRP-Werte [1]. „Auch Patienten mit normalem CRP haben eine hohe Krankheitslast“, betonte der Rheumatologe und erinnerte daran, dass sie ebenso stark an Schmerzen und Fatigue litten, und dass CRP nicht zwangsläufig mit der Entzündung im MRT korreliere. Trotzdem ist es relevant, gilt eine CRP-Erhöhung doch als stärkster Prädiktor für ein gutes Therapieansprechen bei Behandlung mit TNFi.

Wie ist es bei normalem CRP? Tatsächlich könnte es sich nach Versagen zweier nicht steroidaler Antirheumatika für die Medikamentenwahl lohnen, Patienten und Patientinnen nach dem CRP-Wert zu stratifizieren. Für Simon ist das ein möglicher Schritt in Richtung Präzisionsmedizin, denn bei normalem CRP scheinen IL17i die bessere Wahl zu sein. Dafür sprechen Post-hoc-Analysen aus der Studie COAST-V [2]. Darin erhielten Biologika-unerfahrene Patientinnen und Patienten mit radiologischer axSpA den IL17i Ixekizumab (IXE), den TNFi Adalimumab (ADA) oder Placebo.

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Ansprechen unter Ixekizumab weniger vom CRP abhängig

Zu Beginn unterschied sich die Krankheitsaktivität bei Teilnehmenden mit CRP-Werten ≤ oder > 5 mg/l nicht relevant, der Bath Ankylosing Spondylitis Dis­ease Activity Index (BASDAI) lag durchweg bei 6,3–6,9. Im Verlauf änderte sich das. Den primären Endpunkt, ein ASAS(Assessment of SpondyloArthritis)-40-Ansprechen zu Woche 16, erreichten bei initial erhöhtem CRP 56 % unter IXE, 46 % unter ADA und 18 % unter Placebo. Dabei erreichte der Unterschied gegenüber Placebo unter IXE mit einem p-Wert < 0,001 ein höheres Signifikanzniveau als der unter ADA (p < 0,01). Während sich die ASAS-40-Ansprechrate in der Subgruppe mit normalem CRP unter ADA mit 21 % kaum von den 19 % unter Placebo unterschied, war der Unterschied unter IXE schon deutlicher, wenn auch nur numerisch: 35 % erreichten eine 40%ige Verbesserung im ASAS. Auf einen ­Direktvergleich zwischen IXE und ADA war die Studie nicht angelegt. Es wurde aber deutlich, dass das Ansprechen unter IXE weniger CRP-abhängig ist als bei ADA. Das bestätigte sich auch bei der Aufschlüsselung nach ASAS-Einzelkomponenten. Hier war der IXE-Vorteil bei Funktion und Morgensteifigkeit auch ohne CRP-Erhöhung signifikant. Bei hohem CRP schnitt IXE im Vergleich zu Placebo besser ab als ADA, und der Wirkunterschied war bei Funktion und Rückenschmerz auch signifikanter.