Schwangere, die zur Mutterschaftsvorsorge kommen, haben eine zentrale Frage: Wird mein Kind gesund zur Welt kommen? Die eigene Gesundheit und Unversehrtheit stellen die werdenden Mütter hinten an. Dieser Einstellung hat die Perinatalmedizin in Deutschland Rechnung getragen: Die perinatale Mortalität ist in den vergangenen 50 Jahren um den Faktor 7 gefallen, bedingt durch eine enorme Intensivierung der Mutterschaftsvorsorge. Der Mutterpass ist in dieser Zeit von 2 auf 16 Seiten angewachsen. Dies bedeutet aber, dass eine Frauenärztin bzw. ein Frauenarzt heute etwa 10-mal mehr Untersuchungen bei der Mutterschaftsvorsorge machen muss als früher.

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Gesundheit und Unversehrtheit der Mutter

Jede werdende Mutter hat auch den Wunsch, die Geburt unversehrt zu überstehen. Eine australische Arbeitsgruppe ist dieser Frage nachgegangen und errechnete, dass nur etwa 40 % der Frauen unbeschadet die Geburt überstehen [1]. Am häufigsten alteriert ist der Beckenboden. Hier bietet sich als Ultima Ratio augenscheinlich die Sectio an. Eine Metaanalyse zeigte den eindeutigen Vorteil be­züglich der Harninkontinenz [2]. Allerdings zeigen Berechnungen, dass ca. 150 resp. 250 Sectiones notwendig wären, um eine Harninkontinenz- oder Prolapsoperation zu vermeiden [3]. Hinzu kommt, dass eine Sectio das Risiko einer Harninkontinenz zwar deutlich mindert, aber nur für wenige Jahre, dann relativiert sich die Inkontinenzrate wieder [4].

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Da viele junge Mütter heutzutage sportlich aktiv sind, leiden sie sehr unter der Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität durch die Alteration des Beckenbodens.

In der Region Freiburg hatten 23,7 % der Wöchnerinnen einen defekten Beckenboden [5], und eine andere Studie [6] konnte zeigen, dass 88 % der Frauen, die nach der Geburt weder inkontinent sind noch Prolapsbeschwerden haben, sich durch die Einlage eines Bügelpessars stabiler fühlen. Die häufigste Kritik von Wöchnerinnen besagte, dass sie post partum nicht gründlich untersucht wurden [7]. In der Regel beschränkt sich die Abschlussuntersuchung nach der Entbindung auf eine Speculumeinstellung, man lässt vielleicht noch pressen und anspannen. Stattdessen könnten wir uns einer zeitgemäßeren Untersuchung bedienen.

Wenn die jungen Mütter ihre Beckenbodenprobleme in der Praxis ansprechen, sind die Antworten oft nicht hilfreich:

• „Eine Harninkontinenz ist bei Frauen halt normal.“
• „Warten Sie ab, das gibt sich wieder von allein.“
• „Wenn nicht, machen Sie noch intensiver Beckenbodengymnastik.“
• „Wenn auch das nicht hilft, kann man das später genauso gut operieren.“

Nach heutigem Wissensstand der Dinge sind diese Informationen sämtlich falsch – Fake News im modernen Sprachgebrauch. Betrachten wir die Aussagen im Einzelnen:

‍„Harninkontinenz bei Frauen, die geboren haben, ist normal.“

Eine Inkontinenz schränkt die Lebensqualität erheblich ein und vor allem: Sie kann mit einfachen Mitteln in den meisten Fällen gut behandelt werden. Und die Mehrzahl der Frauen ist nach der Geburt nicht inkontinent.

„Einfach abwarten, die Inkontinenz geht meistens wieder weg.“

Hier wird fälschlicherweise von der Harninkontinenz in graviditate auf die Harninkontinenz post partum geschlossen: In graviditate sind etwa 30 % der Erstgebärenden und die Hälfte der Mehrgebärenden inkontinent, post partum sind es nur noch 18 % resp. 25 % [8]. Die Inkontinenz in der Schwangerschaft verschwindet also nach der Geburt in einem Drittel bis zur Hälfte der Fälle. Nach der Geburt persistiert sie oft aber nicht nur, sondern nimmt zu. Natürlich kann sie subjektiv verschwunden sein, wenn die Patientin sich keiner Belastung aussetzt und z. B. sportliche Aktivitäten aufgibt.

Die größte epidemiologische Studie zur Inkontinenz, die EPINCONT-Studie, zeigte, dass die Harninkontinenz während der reproduktiven Phase der Frau auftritt und perimenopausal eher wieder etwas abnimmt, um im Alter wieder erneut anzusteigen [9]. Eine Metaanalyse konnte nachweisen, dass die Harninkontinenz post partum nicht ab-, sondern zunimmt [10]. Die Ansicht, dass eine Harninkontinenz nach der Geburt wieder verschwindet, ist seit Jahren widerlegt. Die Auffassung, dass Harninkontinenz und Prolaps typischerweise erst perimenopausal auftreten, ist revisionsbedürftig [11].

„Wenn es nicht besser wird, noch intensiver Beckenbodengymnastik machen!“

Dass ein intensives präpartales Beckenbodentraining die Gefahr einer Harninkontinenz nach der Entbindung mindert, ist unbestritten. Beckenbodengymnastik ist nach den Leitlinien bei Harninkontinenz die Therapie der ersten Wahl. Aber bereits 2012 konnte gezeigt werden [5], dass eine Physiotherapie in den ersten 6 Monaten post partum keinen Effekt hat. In der BRESTudie zeigte eine einfache Pessartherapie bei Harninkontinenz eine Erfolgsrate von etwa 90 % (> 60 % gebessert, ca. 30 % kontinent) (Abb. 1) [8].

In einer neueren Studie aus Island wurde bei 35 % der Inkontinenten nach der Geburt eine Kontinenz erzielt [12]. Allerdings waren nach einem Jahr wieder 76 % der Frauen in der Therapiegruppe inkontinent gegenüber 81 % in der Vergleichsgruppe. Berücksichtigen muss man, dass die Physiotherapie von speziell geschulten Krankengymnastinnen mit vaginaler Untersuchung und unter Zuhilfenahme von Beckenboden-Trainingsgeräten durchgeführt wurde, was in Deutschland nur bei speziell ausgebildeten Krankengymnastinnen der Fall ist. Wir sehen keinen Nachteil, sondern eher ein Vorteil, wenn man dem Körper einige Monate Zeit gibt, das Bindegewebe des Beckenbodens wieder zu festigen und empfehlen daher erst etwa 3 Monate nach Beginn einer Pessartherapie damit zu beginnen.

„Wenn auch das nicht hilft, kann man das später genauso gut operieren.“

Das ist im Prinzip richtig, die Belastungsinkontinenz könnte man auch mit 90 Jahren noch operieren. Das ergibt aber meist keinen Sinn mehr, denn in diesem Alter überwiegt die überaktive Blase. Inzwischen gibt es mehrere Studien, die gezeigt haben, dass die meisten Belastungsinkontinenzen früher oder später eine überaktive Blase hervorrufen, die das operative Ergebnis wesentlich beeinflusst [13,14].

Die überaktive Blase nimmt nicht nur numerisch zu, sondern auch in ihrer Intensität. Deswegen sind die Erfolge von Harninkontinenzoperationen im Senium sehr überschaubar. Und die Hälfte der harninkontinenten Wöchnerinnen entwickeln unmittelbar nach der Geburt eine überaktive Blase [10]. Ohne Therapie abzuwarten, ist deshalb keine Option.

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Die Pathophysiologie der Beckenbodenprobleme

Unter der Geburt werden die Bänder und Muskeln des Beckenbodens um einen Faktor 2,5 –3 gedehnt [15]. Damit aber auch das Pubourethralligament, das zum Hiatus dazugerechnet werden muss. Fast alle Wöchnerinnen, die weder Prolapsbeschwerden noch eine Harninkontinenz aufweisen, fühlen sich durch die Einlage eines Pessars stabiler [6]. Wir haben es also post partum schlicht mit einer Bänderzerrung oder gar einem Bänderriss (Levatoravulsion) zu tun.

Wann ist Beckenbodengymnastik sinnvoll? Vor der Geburt mindert sie nachweislich das Risiko einer Harninkontinenz. Dass sie grundsätzlich zur Therapie einer Harninkontinenz sinnvoll ist, ist vielfach bewiesen.

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Im ersten halben Jahr nach der Geburt wird die Beckenbodengymnastik kontrovers diskutiert [16]. Pessare erbringen hier wesentlich bessere Resultate. Deshalb raten wir unseren Patientinnen in den ersten Monaten post partum davon ab, Beckenbodengymnastik zu machen oder andere Übungen, die den Beckenboden belasten, z. B. Joggen, Jumping oder Ähnliches. Dies bedeutet aber auch, dass die Hebammen ihr Konzept der Rückbildungskurse überdenken sollten. Später sollte aber insbesondere im Hinblick auf eine weitere Schwangerschaft intensiv Beckenbodengymnastik erfolgen.

Bei Harninkontinenz oder Prolapsbeschwerden post partum erscheinen uns eine frühe subtile Diagnostik und gezielte Therapie des Beckenbodens die Methode der Wahl. In der Beckenboden-Rehabilitationsstudie konnten wir zeigen, dass die Pessartherapie wesentlich effizienter ist als Rückbildungskurse oder Beckenbodengymnastik [8]. Wir haben deshalb eine spezielle Sprechstunde für Wöchnerinnen mit Beckenbodenproblemen eingerichtet, die sich eines sehr großen Zuspruches erfreut. Wobei wir hier „Wöchnerinnen“ nicht wörtlich nehmen, sondern dies auf etwa ein Jahr post partum erweitert haben.

Neben einer subtilen, klinischen Untersuchung mit exakten POP-Q-Status des Beckenbodens ist die wichtigste Untersuchung die Sonografie des Beckenbodens. Mit der 2D-Sonografie können wir der Patientin darstellen, ob der Beckenboden gesenkt ist, mit der 4D-Sonografie das Ausmaß der Schädigung.

Als Therapie bieten wir eine subtile Anpassung eines Vaginalpessars an. Hierbei kommen bei uns in der Regel 3 Pessare zum Einsatz: Würfel-, Bügel- und Hybrid-Pessare (Abb. 2). Diese Pessare werden in verschiedenen Größen den Patientinnen eingesetzt, sodass dann zusammen mit der Patientin das optimale Pessar ausgewählt werden kann.

Für diese Tätigkeit haben wir MFAs speziell ausgebildet. Wenn das richtige Pessar gefunden wurde, geht die Patientin damit mindestens eine halbe Stunde spazieren inklusive Treppensteigen und eines Toilettenganges, um festzustellen, ob die Miktion beschwerdefrei erfolgt. Dann wird ihr die Handhabung des Pessars einschließlich Reinigung und Pflege erklärt.

Eine Kontrolle erfolgt in 2– 6 Wochen mit liegenden Pessar, um festzustellen, ob eine Eutopie der Blase erzielt wurde. Trotz subtiler Anpassung muss in einigen Fällen dann doch ein anderes Pessar gewählt werden (Abb. 3).

Bei der Mehrzahl der Patientinnen mit Beschwerden konnten wir eindeutige Defekte am Beckenboden feststellen, entweder komplette Levatoravulsionen, „minor defects“ oder ein sogenanntes Ballooning des Hiatus. Was als Beckenbodenmuskulatur benannt wird, besteht zu gut einem Drittel aus Bindegewebe. Wir haben es hier mit Überdehnung und teilweise Rissen des Kollagengewebes zu tun. Mit Kontraktionsübungen des Beckenbodens werden diese Defekte auseinandergezogen. Nach der Heilungsphase sollte dann allerdings eine intensive Beckenbodengymnastik durchgeführt werden, wie oben erklärt.

Wir fordern alle Patientinnen dieser Sprechstunde auch ein Toilettenprotokoll zu erstellen. In der Metaanalyse über die Persistenz der Harninkontinenz zeigte sich, dass bei 50 % der Wöchnerinnen mit Inkontinenz zusätzlich oder allein eine überaktive Blase vorliegt [10]. Diese Ergebnisse können wir anhand unserer Erfahrung bestätigen, bei einem Großteil unserer Patientinnen zeigten sich deutlich auffällige Miktionsprotokolle in Form von Polakisurie und/oder deutlich verminderten mittleren Miktionsvolumina. Da die meisten unserer Patientinnen stillen, ist eine medikamentöse Therapie hier kontraindiziert. Mittel der Wahl sind die neuen digitalen Therapieanleitungen, wie sie jetzt in Form von Apps angeboten werden.

Erste Erfahrungen mit der postpartalen Beckenboden-Sprechstunde haben wir auf dem Deutschen Urogynäkologie Kongress 2025 vorgetragen. Erstaunlich war dabei, dass etwa drei Viertel dieser Patientinnen Prolapsbeschwerden hatten, aber nur die Hälfte unter einer Inkontinenz litt. In der Computertomografie des Beckenbodens (4D-Sonografie) wurde dann jedoch entweder komplette Levatoravulsionen oder zumindest „minor defects“ gesehen oder eine deutliche Erweiterung des Hiatus („ballooning“). Wir nennen dieses Krankheitsbild „Prolaps imminens“ (Abb. 4). Bei all diesen Patientinnen konnte durch die Einlage eines Pessars Beschwerdefreiheit erzielt werden.

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Wie sollte man vorgehen? Die meisten Gynäkologen und Gynäkologinnen haben in der Facharztweiterbildung nichts über konservative Therapie des Beckenbodens gelernt, da die Weiterbildung meist in Kliniken stattfand, die nicht ambulant behandeln dürfen. Beckenbodensonografie bieten nur wenige Praxen an, die sich entsprechend weitergebildet haben. In den ca. 50 zertifizierten Beckenbodenzentren in Deutschland könnten diese Untersuchungen erfolgen, jedoch ist der Zeitraum direkt nach der Geburt zu früh, da durch die ödematöse Verquellung des Beckenbodens die Interpretation in den ersten 2–3 Wochen nach der Geburt schwer möglich ist.

Um die Wöchnerinnen in Zukunft optimal zu versorgen, braucht es neue Strukturen. Wichtig ist, dass in der betreuenden Praxis bei der Nachuntersuchung nach Inkontinenz oder Prolapsbeschwerden gefragt wird. Liegen solche Beschwerden vor, sollte an eine spezielle Beckenbodensprechstunde überwiesen werden. Diese könnten an den Beckenbodenzentren etabliert sein. Bis das abrechnungstechnisch aber alles in trockenen Tüchern ist, werden in Deutschland die Wöchnerinnen meist noch im Regen stehen gelassen.