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Allgemeinmedizin

Akute und chronische Gicht

Als Volkskrankheit vermeidbar

Sabine Kraaz

26.3.2021

Nie zuvor hat die Medizin die Krankheit Gicht besser verstanden als heute und nie zuvor standen effizientere Mittel und Wege zur Behandlung zur Verfügung. Aus medizinischer Sicht ist chronischer Gicht als Volkskrankheit der Boden entzogen – die größte Hürde für den breiten therapeutischen Erfolg: der nicht aufgeklärte Gichtpatient.

Gicht ist eine kristalline Stoffwechselerkrankung, die am Ende einer Harnsäureakkumulation im Serum steht. Auslöser ist die Produktion von Harnsäure, die als Endprodukt des Purinstoffwechsels aus endogenen und exogen zugeführten Purinen entstanden ist. Die Kristallisierung erfolgt oberhalb der Löslichkeitsgrenze von 6,8 mg/dl, die Ablagerung der Kristalle in verschiedenen Geweben wie Gelenken, Nieren oder Binde­gewebe legt den Grundstein für die Entwicklung von chronischer Gicht. Die renale Ausscheidung der Harnsäure geschieht vorwiegend durch glomeruläre Filtration und tubu­läre Rückresorption. Einfluss auf den Harnsäurespiegel nehmen 183 identifizierte Genorte. Die Häufigkeit von Gicht ist in Personengruppen mit hoher erblicher Veranlagung bis zum 100-Fachen höher als bei niedriger erblicher Veranlagung.[1] Polymorphismen der Gene bewirken eine Funktionsstörung der Harnsäure­transporter, was zu einer verringerten Harnsäureausscheidung führt. Bei etwa 90 % der Patienten beruht die Hyperurikämie auf einer Kombination aus verminderter renaler Ausscheidung und hoher exogener Purinzufuhr. Selten liegt eine endogene, vermehrte Harnsäureproduktion vor, die eher in Zuständen mit erhöhtem Zellumsatz auftritt. Einige Medikamente, wie niedrig dosiertes Aspirin und Diuretika, hemmen die Harnsäureausscheidung. In den westlichen Ländern sind etwa 1,2 % der Menschen von Gicht betroffen, die Schwerpunkte liegen mit 7 % bei Männern über 65 Jahren sowie mit 3 % bei Frauen über 85 Jahren.[2] Vor der Menopause sind Frauen wegen der urikosurisch wirkenden Estrogene selten betroffen. Komorbiditäten, wie insbesondere Niereninsuffizienz und das metabolische Syndrom, begünstigen die Entstehung von Gicht.

Klinischer Befund

Der erste Gichtanfall tritt typischerweise als eine Monoarthritis mit ausgeprägter Entzündungs- und Schmerzsymptomatik an einem Gelenk auf. Initial am häufigsten betroffen ist zu etwa 60 % das Großzehengrundgelenk, es folgen Mittelfuß, Sprunggelenk und Knie; seltener betroffen sind die Handgelenke. Grundsätzlich können aber alle Gelenke betroffen sein, begleitende Kopfschmerzen, Fieber und stark vermindertes Allgemeinbefinden sind häufig.[3] Bei fortbestehender Hyperurikämie führen Ablagerungen von Natriumurat zu Depots in Form von periartikulären und Weichteiltophi, die oft an den Füßen und Ohren lokalisiert sind. Je nach Flüssigkeitsgehalt sind sie weich oder derb und können exulzerieren. Differenzialdiagnostisch von einer Monoarthritis abzugrenzen sind eine septische Arthritis, die aktivierte Großzehengrundgelenkarthrose, rheumatoide Arthritis und Pseudogicht in Form von anderen ­kristallinduzierten Arthritiden wie z. B. der Calciumpyrophosphat-Arthritis.

Harnsäurewerte liefern nur Hinweise

Der Goldstandard für die definitive Diagnose einer Gichtarthritis besteht im Nachweis von Natriumuratkristallen in der Gelenkflüssigkeit, im periartikulären Gewebe oder Tophi in anderen Lokalisationen.[4] Bei unklarer Diagnose sollte er als Maßstab für die Klärung angestrebt werden. Ist die Durchführung einer Gelenkpunktion nicht machbar, können eine Gelenksonografie und eine Dual-Energy-Computertomografie (DECT) mit guter Spezifität und Sensitivität die Diagnosestellung erleichtern. Weniger geeignet sind konventionelle Röntgenaufnahmen, die vor allem in frühen Stadien der Gicht zu wenig sensitiv und spezifisch sind, aber Hilfestellung bei der Differenzialdiagnose geben können. In der täglichen Praxis hilft ein von der ACR (American College of Rheumatology) und EULAR (European League Against Rheumatism) entwickeltes Score-System mit guter Sensitivität und Spezifität bei der Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Gicht (Tab. 2).[5] In den Score fließen Parameter ein, die bei einer maximal erreichbaren Punktzahl von 23 Punkten ermöglichen, eine Gichtarthritis bei Erreichen von 8 Punkten mit einer Sensitivität von 92,5 % und einer Spezifität von 89 % zu definieren. Harnsäurewerte sind in der Regel lange vor einem akuten Gichtanfall erhöht; als definitiver diagnostischer Parameter im Verlauf einer akuten Gichtattacke aber ungeeignet, da die im Verlauf der Entzündung erhöhten Zytokine urikosurisch wirken. Das Vorliegen erhöhter Harnsäurewerte während einer Attacke ist aber ein zusätzlicher diagnostischer Hinweis für das Vorliegen von Gicht. Der optimale Zeitpunkt für die Bestimmung der Serumharnsäurewerte liegt im Zeitraum von zwei bis drei Wochen nach dem Anfall.

Therapie von Gichtanfällen

Der mit der Einführung von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) vollzogene abrupte Wechsel von Colchicin zu NSAR als Erstlinienmedikation beim akuten Gichtanfall, kam nach mehr als einem Jahrzehnt zu einem allmählichen Ende. Grund waren zunehmende Zweifel am positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis der NSAR. In den vergangenen Jahren beschleunigten mehrere Studien diese Umkehr, da deren Autoren u. a. feststellten, dass das negative Nutzen-Risiko-Verhältnis der NSAR keinen anderen Schluss zulässt, als deren Einsatz nur dann zu empfehlen, wenn alle anderen Optionen erfolglos ausgeschöpft sind.[6] Es folgte ein Rote-Hand-Brief zu Diclofenac, mit dem vor dem Einsatz insbesondere bei Kontraindikationen gewarnt wurde, von denen mehr als 80 % aller Gichtpatienten einmal oder mehrfach betroffen sind. Als Kontraindikationen gelten: bestehende Herzinsuffizienz, ischämische Herz­erkrankungen, periphere Arterienerkrankung und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Rauchen werden als Indikatoren für besonders sorgfältiges Abwägen beschrieben. Spezifische Studien mit Colchicin forcierten indes dessen Rückkehr als Erstlinienmedikation beim akuten Gichtanfall. Die Nachweise, dass niedrig dosiertes Colchicin (1,8 mg in einer Stunde) im Abgleich zur früher üblichen Dosierung von 4,8 mg in sechs Stunden die Häufigkeit und Intensität der Nebenwirkungen ohne Wirkungsverlust um durchschnittlich > 70 % senkt[7] und dass Colchicin beim Einsatz bei Gichtpatienten mit kardialem Risiko die Häufigkeit von Myokardinfarkten mehr als halbiert[8], unterstreichen den neuen Stellenwert von Colchicin in der Gichttherapie. Leitlinien empfehlen den Einsatz von Colchicin innerhalb 18 Stunden nach Beginn des Gichtanfalls in einer Dosierung von 2–3 x 0,5 mg/Tag und anschließend zur Anfallsprophylaxe für drei bis sechs Monate in einer Dosierung von 1–2 x 0,5 mg/Tag. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit, bei Kontra­indikationen gegen Colchicin und NSAR und restriktiven Komorbiditäten können Glukokortikoide die Therapie der Wahl sein. Liegen Kontraindikationen gegen systemische Glukokortikoide vor, hat sich deren intraartikuläre Applikation (Triamcinolonacetonid 60 mg i. m.) bewährt.

Harnsäuresenkung

Werden erhöhte Harnsäurewerte im Serum nach einer ersten Gichtattacke nicht unter 6,0 mg/dl gesenkt, erleiden 62 % der Patienten innerhalb des nächsten Jahres mindestens einen weiteren Gichtanfall, 78 % innerhalb der beiden Folgejahre und 89 % innerhalb der kommenden fünf Jahre.[9] Weiter bestehende, überhöhte Werte erhöhen die Anzahl der Anfälle, die asymptomatischen Intervalle werden kürzer, die Anzahl der betroffenen Gelenke, der Schweregrad der Schädigung und die Immobiliät nehmen zu. Das theoretische Mittel der Wahl zur Senkung und Stabilisierung der Serumharnsäurewerte bei Werten < 6,0 mg/dl ist purinarme Diät, deren Anwendung aber nicht allen Lebenssituationen gerecht wird. Motivierte Patienten erreichen ihre Ziele leichter mit Hilfsmitteln wie dem kostenfreien Purinrechner der deutschen Gichtliga (unter www.gichtliga.de). Dessen leicht verständliche digitale Anwendung ermöglicht die Zusammensetzung von purinarmen Menüs mit exakter Kontrolle der täglichen Aufnahme von Purinen und entsprechender Harnsäureproduktion. Nicht selten kann so auf eine Medikation ganz oder teilweise verzichtet werden. Das praktische Mittel der Wahl zur Senkung der Harnsäure ist die Medikation. Kann eine purinarme Diät nicht erfolgreich umgesetzt werden und sind die Chancen des Absetzens von Medikamenten mit Einfluss auf den Harnsäurespiegel geklärt, sollte die Senkung der Serumharnsäure mittels der Uriko­statika Allopurinol oder Febuxostat erfolgen. Bei Allopurinol ist die Dosis dem Zielwert angepasst und einschleichend zu dosieren. So sollte zwei Wochen nach einem Gichtanfall mit einer Tages­dosis von 100 mg begonnen und die Dosis dann alle zwei Wochen um 100 mg gesteigert werden. Wird der Zielwert von 6 mg/dl auf diese Weise nicht erreicht, kann die Dosis bis auf 600 mg/Tag (in Einzelfällen auf 800 mg/Tag) gesteigert werden. Als Alternative zu Allopurinol steht Febuxostat in Dosierungen von 80 mg und 120 mg zur Verfügung. Febuxostat wird im Gegensatz zur vorwiegend renalen Ausscheidung von Allopurinol zu etwa gleichen Teilen renal und hepatisch ausgeschieden und ist deshalb inbesondere dann geeignet, wenn Harnsäurezielwerte mit Allopurinol nicht erreicht werden, Allopurinol nicht vertragen wird oder eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt. Eine Metaanalyse zeigt, dass mit 80 mg Febuxostat deutlich mehr Patienten den Zielwert bei weniger Nebenwirkungen erreichen als mit Allopurinol. Ein gegenüber Allopurinol erhöhtes Risiko, einen erneuten Gichtanfall zu erleiden, folgte daraus nicht.[10] In der Regel ist Febuxostat auch dann gut verträglich, wenn unter Allopurinol vorher Nebenwirkungen aufgetreten waren. Besonders während der Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie kann deren Erfolg zur Auflösung von Uratkristallen und einer Umverteilung/Mobilisierung von Harnsäure im Körper führen. Die in der Konsequenz steigenden Serumharnsäurewerte können rezidivierende Gichtanfälle zur Folge haben. Die Anfallsprophylaxe dieser „paradoxen“ Gicht­attacken ist unverzichtbar und erfolgt je nach Ausprägung der Symptomatik mit 0,5–1,0 mg Colchicin über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten. Ist Colchicin kontraindiziert oder wird nicht vertragen, sollten niedrig dosierte NSAR oder Glukokortikoide zum Einsatz kommen.[11]

Schulung der Patienten

Gicht ist eine potenziell heilbare Erkrankung. Das größte Hindernis für den therapeutischen Erfolg ist heute der nicht, nicht ausreichend oder falsch informierte Patient. Zu dieser Situation tragen insbesondere auch das Internet und die sozialen Medien bei, die viele Patienten als Hauptinformationsquelle ­nutzen. Mangelnde Compliance ist dann oft die ­Folge und diese fast immer die Ursache für rezidivierende Gichtattacken.Strukturierte Patientenschulungen versetzen Betroffene hingegen in die Lage, angestrebte Zielwerte der Serumharnsäure zu erreichen.[12] Neben patientengerechter, detaillierter Information zu Genese, Verlauf sowie Therapieoptionen sollten Gichtpatienten hier auch darüber informiert werden, wie Medien zur Information über Gicht genutzt werden können. Abzuraten ist vor allem von digitalen Informationen, die nicht von benannten und erreichbaren Medi­zinern verfasst wurden. Hier wird häufig Wunschdenken, oft auch mit kommerziellem Hintergrund gefördert. Davon abgegrenzt werden können digitale Informationen von Fachgesellschaften, Kollegen und Institutionen wie der Deutschen Gichtliga, deren Ziele in der Patientenschulung und -information mit den Leitlinien der EULAR und weiteren Fachgesellschaften übereinstimmen.

Fazit:

In der Therapie akuter Gichtanfälle ist Colchicin wieder zum Mittel der ersten Wahl avanciert. Serumharnsäurewerte < 6 mg/dl lassen sich prinzipiell oftmals durch eine purinarme Diät erreichen und halten. Ist dies nicht der Fall, kommen Allopurinol oder Febuxostat zum Einsatz.

Die Autorin

Sabine Kraaz
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Ernährungsmedizin
60322 Frankfurt am Main

sabine.kraaz@web.de

1 Yong Li, Nature Genetics 2019; 51(10): 1459–1474
2 Kuo CF et al., Nat Rev Rheumatol 2015; 11(11): 649–662
3 Richette P, Bardin T, Lancet 2010; 375(9711): 318–328
4 Pascual E, Sivera F, Andres M, Curr Opin Rheumatol 2011; 23(2): 161–169
5 Neogi T, Jansen A, Dalbeth N et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1789–1798
6 Trelle S et al., BMJ 2011; doi: 10.1136/bmj.c7086
7 Terkeltaub RA, Furst DE et al., Arthritis Rheum 2010; 62(4): 1060–1068
8 Crittenden DB et al., J Rheumatol 2012; 39(7): 1458–1464
9 Rothenbacher D et al., Rheumatology (Oxford) 2011; 50(5): 973–981
10 Faruque LI et al., Semin Arthritis Rheum 2013; 43(3): 367–375
11 Kiltz U, Alten R et al., Z Rheumatol 2016; 75(2): 11–60
12 Rees F, Jenkins W, Doherty M, Ann Rheum Dis 2013; 72(6): 826–830

Bildnachweis: privat

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