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Allgemeinmedizin

Alters- und Schmerzmedizin

Chancen & Risiken

Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba

14.1.2021

Um Schmerzen altersgerecht und mit einer möglichst geringen Anzahl von Arzneimitteln zu behandeln, sind klare Vorgaben nötig. Deprescribing ist eine Methode, die hilft, Interaktionen und Kontraindikationen zu reduzieren. Dabei kommt dem Allgemeinmediziner eine entscheidende Rolle zu.

In der Europäischen Region der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird sich der Anteil der über 65-Jährigen im Zeitraum 2010 bis 2050 nahezu verdoppeln. Daher evaluierte der Weltgesundheitstag bereits 2012 fünf Strategien, die Älteren ein weit­gehend selbstständiges Leben ohne Behinderungen erlauben. Dazu zählen: Sturzprophylaxe, körperliche Bewegung, Grippeimpfung, Unterstützung der Pflege im häuslichen Bereich sowie größere Kapazitäten für Geriatrie und Gerontologie [1]. Tatsächlich kommt es mit fortschreitendem Alter zu typischen Einschränkungen wie Leistungsabbau, reduzierte kognitive Fähigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten, körperliche Einschränkungen und schließlich der Verlust der Selbstständigkeit. Für die Einschätzung ist die Gebrechlichkeit (Frailty) ein wichtiger Parameter. Sie liegt vor, wenn drei der fünf Leitsymptome gegeben sind: Gewichtsabnahme von mehr als 5 kg im Jahr, Abnahme der Körperkraft, Erschöpfung, reduzierte Ganggeschwindigkeit sowie eine verringerte allgemeine Aktivität.

Herausforderung Multimorbidität

Auch andere altersbedingte Veränderungen haben Folgen, beispielsweise eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate, die das Risiko erhöht, dass sich renal eliminierte Arzneistoffe akkumulieren. Eine verringerte Rückresorption von Natriumionen begünstigt das Auftreten einer Hyponatriämie. Bei einem verminderten Durstempfinden geraten ältere Menschen leicht in eine Exsikkose, welche wiederum ein Delir begünstigt. Ein schlechter Ernährungszustand mit einem niedrigeren Körpergewicht kann das Risiko bergen, dass sich Arzneimittel in toxischer Menge anreichern. Gewichtsabnahme im Alter bedeutet i. d. R. Sarkopenie, was zu vermehrten Stürzen führt. Durch die verminderte Schleimbildung im Gastrointestinaltrakt und somit verminderter Schleimhautprotektion kann es zu Magen-Darm-Blutungen kommen. Leichte Entzündungskonstellationen begünstigen eine vermehrte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke. Dies kann den Übertritt von toxischen Substanzen oder auch indizierten Medikamenten begünstigen und somit Symptome wie Delir, Bewusstseinstrübung oder Schwindel hervorrufen. Eine Multimedikation führt in vielen Fällen zu Arzneimittelinteraktionen. Beeinträchtigungen des Sehens oder Hörens, kognitive Einbußen oder nachlassende manuelle Geschicklichkeit bedingen u. U. gravierende Medikationsfehler. In einer alternden Bevölkerung benötigt somit eine wachsende Anzahl von Menschen mit funktionellen Einschränkungen Unterstützung im Alltag. Versorgt werden sie dabei im häuslichen Bereich meist von Familienmitgliedern ohne spezialisierte Schulung für die zu unterstützenden Bereiche [1]. Typische Erkrankungen im Alter sind Arteriosklerose, Arthrose, Altersdiabetes, Hypertonie, Schlaganfall und Herzinfarkt. Darüber hinaus entwickeln sich eher schleichend kognitive Beeinträchtigungen bis zum Bild einer Demenz. Physisch verschlechtern sich die Leistungen der Sinnesorgane, Inkontinenz und Osteoporose treten auf. Des Weiteren kommt es zu einer Zunahme von Malignomen. Häufig treten mehrere chronische Erkrankungen gleichzeitig auf, was zur typischen geriatrischen Multimorbidität mit u. U. einem Auslöser führt. Beispielhaft zu nennen ist der Diabetes mellitus, der in der Folge Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenerkrankungen begünstigt. Eine schmerzhafte Arthrose mit Bewegungseinschränkungen hat kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes zur Folge. Eine erzwungene Bettruhe aufgrund von Immobilität begünstigt eine Lungenentzündung, Sarkopenie, Osteoporose und Thrombose.

Komorbidität Delir

Im Alter treten durch die o.  g. organischen Veränderungen, insbesondere bei Infekten oder Stoffwechselentgleisungen, akute, häufig fluktuierende Funktionsstörung des Gehirns auf, die sich im Bild eines Delirs präsentieren. Dies ist gekennzeichnet durch kognitive Störungen und verminderte Vigilanz, Halluzinationen und Wahnvorstellungen, sowie durch starke Unruhe und reduzierte Motorik. Demente Patienten sind besonders betroffen, dennoch gibt es Unterscheidungsmerkmale zwischen Demenz und Delir (Tab.). Sehr häufig werden Delire durch Medikamentennebenwirkungen ausgelöst, hier stellt die Polypharmazie wegen ihrer kaum überschaubaren Interaktionen ein spezielles Risiko dar [2]. Besonders häufig wird ein Delir als Komorbidität im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung gesehen. Wie in einem Review beschrieben, war noch drei Monate postoperativ bei 12 % der über 60-jährigen Patienten eine kognitive Dysfunktion nachweisbar. Diese vorübergehende Störung hat multifaktorielle Ursachen und wird vermutlich durch die immunologische Antwort auf den Eingriff ausgelöst. Risikoerhöhend wirken hohes Alter, zerebrovaskuläre, kardiale oder vaskuläre Vorerkrankungen, Alkoholabusus sowie Komplikationen während oder nach einer Operation. Die postoperative kognitive Dysfunktion ist mit einer schlechteren Erholung assoziiert und mit einer erhöhten Sterblichkeit [3].

Chronische Schmerzen

Schätzungen zufolge leiden Personen über 80 Jahre, die in Pflegeheimen leben, zu 80 % an chronischen oder chronisch-rezidivierenden Schmerzen. Diese tatsächlich zu erkennen, ist für das Umfeld eine große Herausforderung. Meist klagen die betagten Personen nicht direkt über Schmerzen, sondern fallen durch psychische Veränderungen auf. Das kann Unruhe, Aggressivität, innerer Rückzug oder Depressivität sein. Weil die Schmerzen nicht adäquat geschildert werden, ist es schwierig, diese überhaupt zu erfassen. Besonders problematisch ist das bei geria­trischen Patienten mit einer Demenz. Denn folgende Erschwernisse können auftreten:

• Schmerz wird oft als normale Alterserscheinung wahrgenommen

• Schmerzen werden nicht berichtet (Underreporting of Pain)

• Kommunikationsprobleme

Eine Schmerzerfassung ist bei Demenzpatienten numerisch häufig nicht möglich. Wichtig ist aber immer zu bedenken, dass Demenz kein Analgetikum darstellt. Bei eingeschränkter oder völlig gestörter Kommunikation sollten Demenzpatienten besonders aufmerksam auf mögliche schmerzbedingte Verhaltensauffälligkeiten beobachtet werden. Dabei ist möglichst strukturiert vorzugehen, z. B. unter Zuhilfenahme von Fragebögen. Die Abwehr pflegerischer Verrichtungen (Lagerung, Wundpflege, Mobilisation etc.) ist im Allgemeinen besonders verdächtig. Bei einer Demenz deuten außerdem auf Schmerzen hin:

• vegetative Zeichen

• Gesichtsausdruck

• verbale Äußerungen

• spontane Ruhehaltung

• Reaktionen während der Pflege und bei der Mobilisation

• Veränderungen bei Schlaf und Appetit

• ängstliche Abwehr

Zu den vegetativen Zeichen gehören beispielsweise Tachykardie, erhöhter Blutdruck, eine flache Atmung, Hyperreflexie, gesteigerter Muskeltonus, Blässe, Schweißneigung und Inkontinenz – das gilt jedoch nicht ausschließlich. Sie können auch auf Symptome und organische Erkrankungen hindeuten, z. B. auf Hypertonie, Diabetes oder Tumoren. Das generelle Problem: Ältere Patienten, bei denen die Kommunikation beeinträchtigt ist, erhalten wesentlich später und deutlich seltener Analgetika als kognitiv unauffällige Personen. Bei vermuteten Schmerzen half der probatorische Einsatz von Analgetika, sodass die Kommunikation deutlich verbessert werden konnte, wie eine Schmerztherapeutin und ein geriatrisch tätiger Allgemeinmediziner beschrieben [4].

Möglichkeiten der Schmerztherapie

Grundlage für die Schmerztherapie ist das Stufenschema der WHO. Für den altersgerechten Einsatz gilt, dass grundsätzlich alle Medikamente verwendet werden können, die bei jüngeren Personen eingesetzt werden. Dennoch sollten einige Punkte berücksichtigt werden, da im Alter das Risiko für unerwünschte Wirkungen steigt. So sollten freiverkäufliche Analgetika der Stufe 1 nicht über längere Zeit ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden. Im Hinblick auf nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sind ältere Menschen besonders von den Risikofaktoren betroffen. Das sind Nierenfunktionsstörungen, Dehydratation, Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose. Bei der Verordnung hochpotenter Opioide der Stufe 3 ist zunächst eine geringe Dosierung empfehlenswert, um Benommenheit und Gleichgewichtsstörungen auszuschließen. Dann kann die Dosis einschleichend bis zur erwünschten Wirkung gesteigert werden. Cave: Wegen der obstipierenden Wirkung von Opioiden ist zugleich eine dauerhafte Gabe von Laxantien nötig. Übelkeit mit der Notwendigkeit von Antiemetika tritt meist nur temporär auf. Außerdem muss an eine passagere Blasenfunktionsstörung gedacht werden, ebenso an Suchtentwicklung, Sedierung und an eine mögliche Atemdepression. Zudem können Opiate das zentrale anticholinerge Syndrom (ZAS) auslösen, was aber auch durch Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Spasmolytika, H2-Rezeptorenblocker, Antiparkinsonmedikamente sowie atropinhaltige Augentropfen verursacht werden kann bzw. durch den gleichzeitigen Einsatz begünstigt wird. Einige Medikamente erhöhen den Serotoninspiegel im Gehirn, z. B. Opioide, Antipsychotika, Antidepressiva oder Antikonvulsiva. Hierdurch werden autonom vegetative Symptome wie Tachykardien, Erbrechen, Mydriasis, Symptome einer zentralen  Erregung sowie neuromuskuläre Symptome wie Reflexsteigerung, Myoklonien und Krampi verursacht. Irrtümlich werden solche Symptomatiken dann als Zeichen einer neuen organischen Erkrankung gedeutet und eine nicht notwendige Diagnostik eingeleitet. Generell ist Hydromorphon in der Geriatrie am besten als Opioid zu steuern. Manche Medikamente sind für geriatrische Patienten generell eher ungeeignet. Diese sind in der Pris­cus-Liste zusammengestellt, die auch Alternativempfehlungen anbietet. So wird für die Gruppe der NSAR alternativ Paracetamol, oder nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Analyse, Metamizol empfohlen. Die Empfehlung zu Opioiden der Stufe 2 wie Tramadol ist kritisch zu sehen, da die Potenz oft nicht ausreicht. Koanalgetika aus der Reihe der Antidepressiva (Cave: kardiale Erkrankungen) sowie Pregabalin und Gabapentin aus der Reihe der Antikonvulsiva sollten immer miterwogen werden. Gerade in der Geriatrie sind physio- und ergotherapeutische Behandlungen oder ggf. psychotherapeutische Behandlung sowie Verfahren zur Schmerzbewältigung und Entspannung unverzichtbare Therapiebestandteile.

Dilemma Polypharmazie

Während die Zahl der alten und hochbetagten Menschen kontinuierlich wächst, werden Medikamente hauptsächlich an jungen, gesunden Menschen getestet. So wird viel zu wenig kommuniziert, dass ­altersbedingte Stoffwechselveränderungen die Wirksamkeit beeinflussen und unerwünschte Wirkungen auslösen. Schmerzmittel können beispielsweise bei älteren Menschen folgende Zustände bewirken:

• schlafbezogene Atmungsstörungen,

• das pharmakoinduzierte, sekundäre Restless-Legs-Syndrom sowie

• ein im Vergleich zu Jüngeren erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen im zentralen Nerven­­system, die durch zerebrale Vorerkrankungen noch erhöht werden.

Dazukommen altersphysiologische Veränderungen im Stoffwechsel von Neurotransmittern und eine nachlassende Aktivität des Efflux-Transporters ­P-Glykoprotein, was dazu führt, dass Arzneistoffe leichter die Blut-Hirn-Schranke durchdringen. Besonders kritisch ist die gleichzeitige Einnahme mehrerer Arzneimittel. Die Polypharmazie ist längst kein regional beschränktes, sondern ein globales Gesundheitsproblem geworden. So schlägt die WHO vor, eine international einheitliche Anzahl von bis zu vier Präparaten einzusetzen und ein Qualitätsmerkmal (angemessen bzw. unangemessen) hinzuzufügen [5]. Als unmittelbare Maßnahmen werden klare An- und Absetzregeln für Arzneimittel empfohlen. Zudem sollten die verwendeten Arzneimittel regelmäßig überprüft werden (Medication Review) und die Patienten besser einbezogen werden. Dr. med. Jochen Schuler vom Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg zufolge sind es die Leitlinien-­Autoren, die die An- und Absetzregeln von Arzneimitteln verantworten. Seiner Meinung nach sollten sich diese in Zukunft auch mit Regeln und Szenarien für die Deintensivierung der Medikation befassen [6].

Schlüsselstelle Hausarzt

Hier kommen die Hausärzte ins Spiel, denn die Hausarztpraxis gilt als Schlüsselstelle für das Medikationsmanagement. Hausärzte verordnen über 85 % der rezeptpflichtigen Arzneimittel und haben den besten Kontakt zu ihren Patienten. Meist erfolge jedoch die Erstverordnung der Medikamente durch Fach- und Krankenhausärzte. Therapieziele sollten mit dem Hausarzt kommuniziert werden. Setze der Hausarzt eine solche Anordnung ab, kann das zu einer Vertrauenskrise mit den Patienten oder den Angehörigen führen, aber auch der gesamte Erfolg einer Krankenhausbehandlung zunichte gemacht werden. Auch stehen rechtliche Unsicherheiten einer ­De­intensivierung der Medikation im Wege. Als zentrales Instrument schlägt Schuler daher die gemeinsame Arzneimittelüberprüfung durch Arzt und Patient vor (Abb.). Der mehrstufige Prozess könne, je nach Medikamentenanzahl, zwischen 5 und 20 Minuten dauern. Der anspruchsvollste Schritt bei einem solchen Review ist die Nutzen-Risiko-Bewertung und die Priorisierung der Arzneimittel. Um die Evidenz zu ermitteln, können PIM(Product Information Management)-Listen oder elektronische Expertensysteme herangezogen werden, ebenso einfachere Hilfsmittel wie eine Priorisierungstabelle für den Schreibtisch. Bei einer Polypsychopharmakotherapie kann ein Konsil erforderlich sein, wofür es aber bislang kaum Anlaufstellen gibt. Der schwierigste Schritt bei der praktischen Durchführung ist das Streichen von Arznei­mitteln (Deprescribing), welches ausführlich besprochen und begleitet werden muss. Für viele Medikamente wie Protonenpumpenhemmer, Anti­diabetika, Benzodiazepine und Antipsychotika gibt es mittlerweile konkrete Absetz-Algorithmen (Deprescribing Guidelines) und Informationsmaterial für die Patienten [7]. Am Ende der Überprüfung sollte dann eine angemessene Medikamentenliste stehen. Die Medikation bei Problempatienten sollte regelmäßig, am besten halbjährlich, kritisch hinterfragt werden. Auch bei einer Krankenhausentlassung bietet sich eine erneute Überprüfung an. Dabei ist die enge Zusammenarbeit zwischen Hospital und niedergelassenem Arzt wichtig [6].

Fazit:

Da mittlerweile auch im Alter komplizierte Eingriffe möglich sind, sollte das Risiko für ein postoperatives Delir und für Komorbiditäten berücksichtigt werden. Bei der Schmerztherapie muss an Multimorbidität und eine erhöhte Anfälligkeit für Nebenwirkungen gedacht werden, besonders für Sturzneigung und Delir. Hilfreich ist eine gemeinsame Überprüfung der Medikation, die eventuell zu einem kontrollierten Absetzen führt. Die optimale Schmerzbehandlung berücksichtigt schließlich auch das soziale Umfeld, im Sinne des Total-Pain-Konzeptes: Schmerz wird als multidimensionales Geschehen verstanden, das Physis, Psyche, soziale Beziehungen und Spiritualität umfasst. So wird mehr und mehr deutlich: Schmerztherapie im Alter kann Fluch und Segen zugleich sein.

Die Autorin

Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba
Fachärztin für Neurologie, Geriatrie, Palliativmedizin, Neurologische Intensivmedizin und Schlafmedizin
Chefärztin Klinik für Geriatrie Klinikum Leer gemeinnützige GmbH

sylvia.kotterba@klinikum-leer.de

1 www.euro.who.int/de/about-us/whd/past-themes-of-world-health-day/world-health-day-2012-active-ageing-good-health-adds-life-to-years/news/news/2012/03/healthy-ageing-in-focus-on-world-health-day, Stand: 16.11.2020
2 Bünemann M et al., Dtsch Arztebl 2013; 110: A-1038 / B-904 / C-900
3 Rundshagen I, Dt. Ärzteblatt 2014; 111: 119–125
4 Landendörfer P, Hesselbarth S, Der Allgemeinarzt 2003; 10: 822–828
5 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255263/1WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?ua=1&ua=1, Stand: 24.11.2020
6 www.online-zfa.de/archiv/ausgabe/artikel/zfa-4-2018/49411-103238-zfa20180156-0160-der-umgang-mit-polypharmazie-und-die-rolle-der-hausaerzte, Stand: 16.11.2020
7 https://deprescribing.org/resources/deprescribing-information-pamphlets/, Stand: 16.11.2020

Bildnachweis: privat

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