Eine 45-jährige Patientin stellt sich neu in der ­Praxis zur Kontrazeptionsberatung vor. Sie wendete in den vergangenen Jahren keine hormonelle Kontrazeption an. Seit 2 Jahren ist bei ihr ein Hypertonus bekannt, der mit ­Antihypertonika behandelt wird (aktueller Blutdruckwert: 130/90 mmHg). Die Patientin ist Nichtraucherin. Das Gewicht beträgt 97 kg bei einer ­Größe von 160 cm. Dies entspricht einem BMI von 38 kg/m2 (Adipositas Grad 2). Zudem zeigt sich bei der Patientin ein leichter Hirsutismus. Weitere ­Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie (VTE) bestehen laut BfArM-­Checkliste nicht [1]. Wichtig ist für die Patientin vor allem eine sichere Verhütung. Die ­Patientin wünscht sich eine orale Kontrazeption.

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Die Grunderkrankung Adipositas

Als indirektes Maß für Übergewicht und Adipositas gilt der Body-Mass-Index (BMI). Bei einem BMI ­zwischen 25 und 30 kg/m2 liegt ein Übergewicht vor. Bei einem BMI von über 30 kg/m2 eine Adipositas Grad 1, bei einem BMI über 35 kg/m2 eine Adi­positas Grad 2 und bei einem BMI über 40 kg/m2 eine ­Adipositas Grad 3. Basierend auf Selbstangaben zu Körpergewicht und Körpergröße lag laut einer ­Studie des ­Robert Koch-Institus die Prävalenz der ­Adipositas in Deutschland in den Jahren 2019 und 2020 bei rund 19 % [2].

Adipositas ist oft verknüpft mit weiteren gesundheitlichen negativen Effekten, wie Hypertonie, Hyper­lipidämie oder einem Typ-2-Diabetes. Die Vermeidung ungewünschter Schwangerschaften hat bei Patientinnen mit Adipositas eine besondere Bedeutung, da mit einem steigenden BMI auch ­erhöhte Risiken während der Schwangerschaft einhergehen. Die Abortrate nach spontaner Konzeption war in einer gepoolten Analyse von 6 Studien bei adipösen gegenüber normalgewichtigen Frauen um den Faktor 1,3 erhöht [3]. Ein interessanter ­Aspekt dabei ist, dass bei Adipositas häufiger als bei Normalgewicht euploide Fehlgeburten ­berichtet werden [4]. Das Vorliegen einer Adipositas führt auch zu einem erhöhten VTE-Risiko. Während das Risiko bei ­Übergewicht (BMI 25–30 kg/m2) um das bis zu 1,9-Fache erhöht ist, erhöht sich das ­relative Risiko bei einem BMI über 30 kg/m2 um das 2- bis 5-­Fache [5,6].

Patientinnen mit einer Adipositas haben aufgrund der erhöhten Estrogenproduktion im Fettgewebe häufiger Blutungsstörungen, auch ohne Kontrazeptiva [6]. Aus diesem Grund besteht ein erhöhtes ­Risiko für Endometriumhyperplasien.

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Überlegungen zur Kontrazeption

Bei der Beratung von Patientinnen mit Adipositas sind neben dem erhöhten VTE-Risiko in der Praxis ein paar weitere Besonderheiten zu bedenken:

• Viele Patientinnen haben Angst vor einer weiteren Gewichtszunahme durch die Anwendung von ­hormonellen Kontrazeptionsmethoden. Durch wissenschaftliche Daten ist das nicht zu belegen [7]. Eine Ausnahme bildet hier lediglich Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA) [8].
• Mögliche verminderte Sicherheit einzelner­ ­Kontra­zeptionsmethoden bei Adipositas. Studien zu einer möglichen Einschränkung der Effektivität hormoneller Kontrazeptiva bei adipösen ­Frauen zeigen kontroverse Daten [9]. So wurde gezeigt, dass ­Resorption, Metabolisierung und renale ­Exkretion verändert sind, allerdings scheint die kontrazeptionelle Effektivität erhalten zu bleiben [10].

Wir haben der Patientin nach eingehender ­Diskussion der Vor- und Nachteile der ­verschiedenen Kontrazeptionsmethoden die Anwendung von ­Drospirenon-mono empfohlen.

Bei der vorliegenden Kombination aus Adipositas Grad 2, Hypertonus und auch dem Alter der Patientin besteht eine relative Kontraindikation für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva [11].  Eine Gestagen-­Monopille ist bei der Adipositas Grad 2 und dem Risikofaktor Hypertonie eine gute Alternative [5]. Aufgrund der antiandrogenen ­Wirkung von ­Drospirenon (Problem Androgenisierungserscheinung bei der ­Patientin) und des günstigeren Blutungsmusters ist dies der Desogestrel-Pille in dieser Situation vorzuziehen. Weiterhin sind durch die antimineralokortikoide Wirkung des Drospirenons keine negativen ­Auswirkungen auf das Gewicht zu erwarten und es kann auch bei adipösen Patientinnen angewendet werden. Drospirenon-mono hat bei einem milden Hypertonus laut Studienlage sogar einen geringen blutdrucksenkenden Effekt [12].

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Die Kombination der beiden Risikofaktoren ­Adipositas Grad 2 und Hypertonie kann das individuelle VTE-Risiko erhöhen. Daher stellten wir die Patientin auf die Drospirenon-Monopille ein. Darüber hinaus profitiert die Patientin von der antimineralokortikoiden und antiandrogenen Wirkung des Gestagens. Die Patientin kommt mit dieser Kontrazeption gut zurecht.