Authentizität, Wertschätzung und Empathie – bei der Betreuung von Krebspatienten in der Sterbephase und deren Angehörigen sind an das gesamte medizinische Personal auf der Palliativstation besondere Anforderungen gestellt. Anforderungen, die über die rein medizinische Kompetenz weit hinausgehen. Denn obwohl die Palliativmedizin darauf ausgerichtet ist, den in aller Regel unheilbar erkrankten Patienten nach der Kontrolle der Symptome und individuellen Einstellung auf die Medi­kamente möglichst wieder nach Hause, in eine Pflege­einrichtung oder in ein Hospiz entlassen zu können, muss sich das gesamte Palliativteam viel häufiger mit dem Tod der Patienten auseinandersetzen, als weitläufig angenommen. Das ist auch für erfahrenes Personal nicht immer leicht. Denn auch wenn eigentlich jeder im ständigen Bewusstsein lebt, irgendwann einmal zu sterben, so verändert sich der Umgang mit dem Tod doch immer wieder. Jede Generation findet eine eigene Art, mit dem Thema umzugehen und das Verhältnis zwischen Nähe und Distanz, Vertrautheit und Fremde mit dem Sterben ist abhängig von der Zeit, in der wir leben. In der Palliativmedizin sollte es dabei immer das höchste Ziel sein, sowohl beim Patienten als auch bei dessen Angehörigen, den Tod als würdevollen Abschluss eines individuellen Lebens erfahrbar zu machen.

Kennzeichen der drei Phasen des Sterbens

Wenn Krebspatienten auf der Palliativstation ankommen, haben sie meistens schon eine längere sogenannte „Rehabilitationsphase“ durchlaufen. Diese erstreckt sich in der Regel über mehrere Monate, seltener kann sie auch mehrere Jahre anhalten. In dieser Phase kann der Betroffene trotz seiner Erkrankung ein weitgehend normales, aktives Leben führen und besucht die Palliativstation in regelmäßigen Abständen für Arztgespräche oder ambulante Behandlungen. In dieser Zeit baut der Patient ein Vertrauensverhältnis zum Personal der Palliativstation auf, man kennt sich und das Personal erfährt über den Zustand, die Empfindungen und die Art und Weise des Betroffenen, mit der Krankheit umzugehen. Das hilft sowohl den medizinischen Angestellten als auch dem Patienten selbst, wenn er anschließend in die „Terminalphase“ seiner Erkrankung eintritt. In dieser Zeit schränkt der Krankheitsfortschritt den Betroffenen in seiner Aktivität mehr und mehr ein, trotz guter Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Die Phase hält in der Regel einige Wochen, manchmal wenige Monate an und geht schließlich in die „Finalphase“ über. Diese beschreibt die eigentliche Sterbephase und beschränkt sich im Allgemeinen auf die letzten 72 Stunden des Lebens. Sie ist charakterisiert durch eine zunehmende Schwäche des Patienten bis hin zur Bettlägerigkeit, einer auftretenden Interessenlosigkeit und Desorientiertheit, einer immer häufiger eintretenden Somnolenz sowie einer verminderten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Im weiteren Verlauf kommt es zur Anurie und zur Atonie, zur Areflexie und zur Hypothermie. Häufig fängt der Patient in dieser Phase an, beim Atmen zu Röcheln. Die sogenannte „Cheyne-Stokes-Atmung“ sowie das umgangssprachlich bezeichnete „Todesrasseln“ sind deutliche Hinweise darauf, dass der Tod bevorsteht. Schließlich kommt das Herz zum Stillstand und die Pupillendilatation tritt ein.

Symptombehandlung in der Finalphase

In den letzten Tagen des Betroffenen ist es entscheidend, nicht nur den Patienten selbst rechtzeitig und so gut es in seinem Zustand geht zu informieren, sondern auch dessen Angehörige umfangreich aufzuklären. Denn auch und gerade für Familienmitglieder, Freunde und Bekannte ist die Situation schwer begreiflich und sie benötigen professionelle Unterstützung dabei, mit der Krankheit sowie dem bevorstehenden Verlust des geliebten Menschen psychisch zurechtzukommen. Ungewissheit und Unwissenheit über den Zustand des Betroffenen können sehr leicht starke Angst bis hin zu Panik auslösen. Deshalb ist die Aufklärung der Angehörigen ein zentraler Bestandteil der Palliativmedizin. Dabei sollte das medizinische Personal immer offen mit der Wahrheit umgehen, jedoch gleichzeitig behutsam sein. Höchste Priorität hat es in der Finalphase zudem, die Würde und die Integrität des Patienten zu wahren und nur die Maßnahmen an­zuwenden, die er zulässt. Es ist übrigens äußerst zu empfehlen, dass der Betroffene bereits im Vorfeld dieser Phase eine Patientenverfügung inklusive einer Betreuungsvollmacht erstellt und eine ihm vertraute Person damit betraut, sodass sein Wille bekannt ist und während der Behandlung von allen in seinem Sinne befolgt werden kann. Die notwendigen Medikamente zur Symptomkontrolle müssen weiterhin gegeben werden, jedoch sollte dafür der Zugang vorzugsweise unter die Haut, am Darm vorbei geleitet (parenterale Medikamentengabe) und nicht oral erfolgen, denn Schlucken kann der Patient in dieser Phase zumeist nicht mehr. Alle anderen Medi­kamente können jetzt abgesetzt werden. Jedoch empfiehlt es sich, eine Bedarfsmedikation (Indikation, Dosisintervall und Dosishöchstgrenze) für das Pflegepersonal und Angehörige sowie eine Notfallmedikation für mög­licherweise auftretende Komplikationen anzuordnen.

Pflegeschwerpunkte in der Sterbephase

In der Finalphase kann das medizinische Personal dem Betroffenen durch das Beachten von verschiedenen Pflegeschwerpunkten die Sterbephase erleichtern. Große Bedeutung kommt dabei dem Mund des Patienten zu, denn dieser ist ein zentrales Sinnesorgan des Menschen und ermöglicht sowohl Kommunikation als auch Berührung und die orale Nahrungsaufnahme. Gerade deshalb erfordert der sensible Mundbereich eine einfühlsame, die Intimität des Patienten respektierende Pflege. Ziel sollte es sein, die Mundschleimhaut feucht und sauber zu halten. Dehydration, aber auch Speichelproduktion, ein abnehmender Schluck- und Hustenreflex oder durch Berührungen hervorgerufener Brechreiz können die Mundpflege erschweren. Deshalb ist es wichtig, die Voraussetzungen für Maßnahmen sowie den Zustand des Mundes regelmäßig zu überprüfen. Hilfreich ist in dieser Phase das regelmäßige Anfeuchten des Mundes. Bei Mundsoor ist die Gabe eines Antimykotikums, bei Schleimhautschäden entzündungshemmender beziehungsweise schmerzstillender Lösungen (Mukositislösung) zu empfehlen. Außerdem sollte der Patient in seiner „Lieblingsposition“ gelagert werden, auftretende Liegedruckstellen müssen dabei unterpolstert werden (Dekubitusprophylaxe). Zudem sollten möglichst keine Falten im unterliegenden Laken oder in der Kleidung des Patienten sein, die wiederum zu Druckstellen führen können. Wenn der Betroffene es möchte, kann das Pflegepersonal ihn waschen. Je nach Zustand ist eine individuelle Hautpflege, gegebenenfalls auch verbunden mit einer sanften Massage ratsam. Bei Beschwerden sollte zudem die Darmfunktion des Betroffenen unterstützt werden, jedoch so sanft wie möglich. Nur bei häufigem Nassliegen sollte ein Dauerkatheter in Erwägung gezogen werden.

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Schmerztherapie und palliative Sedierung

In den letzten Tagen oder Stunden des Lebens entwickeln Menschen oftmals rasselnde Atemgeräusche. Ursachen sind ein abnehmender Schluck- und Hustenreflex sowie ein allgemeiner Muskelschwund, der insbesondere die Atemhilfs- und die um den Kehlkopf liegende Muskulatur (Hypopharynxmuskulatur) betrifft. Nicht abhustbares Sekret wird durch die Ein- und Ausatmung im Rachenbereich hin und her bewegt und die erschlafften Rachenwände schlagen gegeneinander. Einschränken bzw. reduzieren kann man das Rasselatmen durch eine etwa 30 Grad Oberkörperhoch- oder Schräglagerung des Patienten, durch das Absetzen der Infusionen, durch individuelle Mundpflege und die Gabe von Anticholinergika. Es kommt nicht selten vor, dass der Patient in der Finalphase unter dem subjektiven Gefühl der Luft- oder Atemnot leidet (Dyspnoe). Subjektiv deshalb, weil Blutgasuntersuchungen häufig keinen Sauerstoffmangel verzeichnen, der Betroffene dennoch das Gefühl hat, nicht genügend Luft zu bekommen – ein beängstigender Zustand. Angst steigert wiederum das Atemnotsempfinden, welches verstärkt bis hin zu Todesangst führen kann. Linderung verschaffen hier insbesondere Opioide und Psychopharmaka (Tranquilizer, Neuroleptika), gegebenenfalls auch Corticosteroide. Liegt kein nachweisbarer Sauerstoffmangel (Hypoxämie) vor, besteht kein Bedarf einer Sauerstoffzugabe. Im Sinne des Placeboeffektes kann sie jedoch beruhigend auf den Patienten einwirken. Das Öffnen des Fensters oder der Luftzug durch einen Ventilator können häufig aber auch bereits Abhilfe schaffen. Anders als das Atembedürfnis verspürt der Patient in der Finalphase weder Hunger noch Durst. Vielmehr ist es die Mundtrockenheit, gegen die mit einer akkuraten Pflege vorgegangen werden sollte. Insgesamt kann die Flüs­sigkeitszugabe abgesetzt oder zumindest deutlich reduziert werden, um ein mögliches Lungenödem zu vermeiden. In jedem Fall sollte verhindert werden, dass der Patient Schmerzen empfindet. Die Schmerztherapie ist somit ein zentraler Bestandteil der symptomorientierten Palliativmedizin. Opioide bilden in allen Varianten die wichtigste Substanzgruppe, auch in der Finalphase. Sie eignen sich insbesondere zur Symptomkontrolle von Durchbruchschmerzen oder werden im Rahmen der palliativen Sedierung eingesetzt, um häufig auf­tretende Unruhe, Desorientiertheit, mentale Beeinträchtigungen, Halluzinationen, Aggressionen oder Muskelzuckungen zu unterdrücken. Die gezielte Sedierung Schwerstkranker und Sterbender am ­Lebensende wird als „terminale bzw. palliative Sedierung“ bezeichnet. Früher wurde sie noch „indirekte Sterbehilfe“ genannt – eine zulässige Leidenslinderung unerträglicher und anderweitig nicht behandelbarer Symptome bei Inkaufnahme der möglichen Lebensverkürzung. Es muss damit gerechnet werden, dass sie eine verminderte Bewusstseinslage oder eine gar mögliche Lebensverkürzung herbei­führen kann. Zunächst sollte jedoch immer versucht werden, den Patienten und dessen Ange­hörigen verbal und durch einfühlsamen Körperkontakt oder das Herstellen einer vertrauten Atmosphäre zu beruhigen.

Personenzentrierte Sterbebegleitung

Die Begleitung und Behandlung sterbender Patienten auf der Palliativstation ist für das ganze Team eine Herausforderung, der es sich annehmen muss. Alle an der Pflege und Behandlung des Patienten beteiligten Personen, vom Pflegepersonal bis hin zum Arzt, sollten darauf achten, dem Betroffenen und dessen Angehörigen transparent und authentisch, mit positiver Wertschätzung sowie einfühl­samem Verständnis und Empathie zu begegnen. In der Sterbephase liegt zwar ein Schwerpunkt auf der physischen Behandlung der Symptome, um das körperliche Leiden des Betroffenen so gering wie möglich zu halten. Jedoch rücken die psychischen, spirituellen und sozialen Aspekte der Erkrankung mehr und mehr in den Vordergrund, welche eine intensive Begleitung durch psychoonkologisches Fachpersonal, Seelsorger und Hospizdienste notwendig machen. Deshalb liegt in onkologischen Zentrem neben einem interdisziplinären Therapiekonzept auch ein Schwerpunkt auf der psycho­onkologischen Begleitung. Erst ein aufrichtiger, empathischer und vorurteilsfreier Umgang mit den Betroffenen erlaubt den Aufbau einer wirklichen Vertrauensbasis, in der sich der Patient geborgen und aufgehoben fühlt und die ihm das Sterben in Würde ermöglicht.