In der Regel gelten Infekte der oberen Atemwege zwar als banal, sie können sich jedoch bei einer Chronifizierung oder bei Komplikationen sowohl diagnostisch als auch therapeutisch als anspruchsvoll herausstellen. Dasselbe gilt für Sonderformen wie etwa das Epstein-Barr-Virus.
Einer Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) nach belaufen sich die Kosten zur Therapie von respiratorischen Erkrankungen und der Lunge bundesweit jährlich auf rund 15 Milliarden Euro und stellen neben muskuloskeletalen Erkrankungen den häufigsten Behandlungsanlass im ambulanten Versorgungssektor dar. Die Inzidenz akuter respiratorischer Erkrankungen, die zu Arztkonsultationen führen, unterliegt vor allem jahreszeitlichen und altersabhängigen Schwankungen (Abb. 1).
Zu den Erkrankungen der oberen Atemwege zählen die Rhinosinusitis sowie die Tonsillopharyngitis. Die Rhinosinusitis (J01.9) ist eine der häufigsten abgerechneten Diagnosen in der ambulanten Versorgung, während die chronische Rhinosinusitis (CRS) mit einer Prävalenz von 10,9 % in Europa aus sozioökonomischer Sicht mit hohen direkten und indirekten Behandlungskosten ausgewiesen ist.
Zu den Infekten der oberen Atemwege gehören auch die akute und akut rezidivierende Tonsillopharyngitis, welche einen Inzidenzpeak im Schulkindesalter aufweist. Belastbare Inzidenzzahlen stehen für Deutschland nicht zur Verfügung.
Unter der akuten Rhinosinusitis (ARS) wird ein entzündlicher Prozess der sinunasalen Schleimhaut verstanden, welcher auf dem Boden einer Belüftungsstörung der Nasennebenhöhlen zurückzuführen ist und somit eine Drainagestörung zur Folge hat. Die akute Rhinosinusitis wird in der Regel primär viral und nur in weniger als 2 % der Fälle primär bakteriell ausgelöst.
Ursache und sekundäre Umbauprozesse in der sinunasalen Schleimhaut sind immunologisch bei der chronischen Rhinosinusitis nicht gänzlich verstanden. Zu beobachten ist, dass die chronische Rhinosinusitis, assoziiert mit Nasenpolypen, sich durch Komorbiditäten wie Asthma bronchiale, Allergien, N-ERD (NSAID-exacerbated respiratory disease) auszeichnet.
Der Pharynx ist in den hinteren und unteren Abschnitten mit lymphatischem Gewebe (Tonsillen) ausgestattet, dem Waldeyer-Rachenring. Hierzu zählen paarig und unpaarig angelegte Tonsillen: die Tonsilla palatina (Gaumenmandel), Tonsille pharyngea; Tonsilla lingualis (Zungenmandel), Tonsilla tubaria (Tubenmandel) und der Seitenstrang. Durch Kontakt mit Pathogenen (Viren, Bakterien, Pilze) kommt es zu einer Entzündungsreaktion in den Gaumen- und/oder Tubentonsillen, die erst an Krankheitswert gewinnt, wenn es zu einer lokal überschießenden Entzündungsreaktion kommt.
Die akute Tonsillitis stellt ebenfalls ein entzündliches Erkrankungsbild dar, dass in 70–95 % der Fälle durch ein Virus ausgelöst wird und nur zu einem geringen Anteil bakteriell. Eine Sonderform des viralen Infektes ist die Mononukleose oder das Epstein-Barr-Virus(EBV)-assoziierte Pfeiffersche Drüsenfieber.
Die CRS unterscheidet sich von der ARS durch eine Symptomdauer von mindestens zwölf Wochen. Typische Symptome sind die nasale Obstruktion, post nasal drip, anteriore Rhinorrhoe, der vordere Gesichtsdruck bzw. Schmerz sowie die Riechminderung. Die ARS definiert sich wie die akute rezidivierende Rhinosinusitis durch die Selbstlimitation und Erkrankungsdauer von weniger als drei Monaten. Klinisch erscheint die CRS als Phänotypus mit oder ohne Polypen.
Eine Sonderform stellt die Samter-Trias (N-ERD) dar, welche aus der simultanen Unverträglichkeit von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), Asthma bronchiale sowie einer chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis nasi besteht. Die Pilzsinusitis unterliegt einer eigenen Klassifikation nach Stammberger.
Anhand klinischer Anamnesedaten wird zunächst die Diagnose einer Rhinosinusitis gestellt. Ein standardmäßiger Abstrich von der Nase empfiehlt sich insbesondere bei akuter Rhinosinusitis nicht. Bei prolongierten Verläufen, Symptomexazerbation und Gesichtsasymmetrie sollte eine Vorstellung bei einem HNO-Facharzt erfolgen. Vor allem sollten Patienten mit Symptomen der CRS bei simultanem Noxen Abusus, rezidivierender Epistaxis (Nasenbluten) und/oder beruflichen Kontakt zu Holzstaub zum Ausschluss einer Neoplasie zu einem HNO-Facharzt gehen. Auch Patienten mit einer schlechten Mundhygiene, desolaten Zahnstatus, Noxen Abusus und Schluck- und/oder Heiserkeitsbeschwerden bedürfen einer weiteren fachspezifischen Abklärung zum Ausschluss einer Neoplasie. Bei Anzeichen einer progredient systemischen Manifestation mit Abgeschlagenheit, Fieber, Schüttelfrost oder gar Hinweise auf Meningitis oder eine orbitale Komplikation sollte eine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgen.
Eine allergologische Abklärung mit einem PrickTest ist insbesondere bei saisonal zunehmenden sinusitischen Beschwerden mit begleitender Konjunktivitis und/oder der Verdacht auf Exposition mit Inhalationsallergenen aus Innenräumen (Schimmelsporen, Tierhaare, Hausstaubmilben) indiziert.
Risikopatienten stellen immunsupprimierte Personen, Kinder, ältere Menschen sowie schwangere Frauen dar. Eine gefürchtete Komplikation ist aufgrund der anatomischen Beziehung des Nasennebenhöhlensystems zu intrakraniellen Strukturen die sinugene Meningitis. Hierbei sollten auf meningitische Beschwerden wie Nackensteifigkeit, Störungen der Sensomotorik, Gangbild, Exazerbation von Cephalgien sowie mögliche Hirndruckzeichen geachtet werden. Bei positiven Hinweisen ist keine Zeit zu verschwenden und eine direkte Einweisung in eine Klinik mit neurologischer und HNO-Abteilung indiziert. In der Regel erfolgt im stationären Setting eine Lumbalpunktion, CT/MRT-Untersuchung und je nach Ergebnis eine chirurgische Fokussanierung.
Eile ist ebenfalls bei der orbitalen Komplikation, der orbitalen Phlegmone, einer Sinusitis geboten. Wie bei der sinugenen Meningitis liegt der Erkrankung pathophysiologisch eine druckbedingte Durchwanderung der Entzündung zugrunde. Sie entsteht fast ausschließlich einseitig. Patienten stellen sich etwa mit exazerbierten sinusitischen Beschwerden, Exophthalmus, erhöhtem orbitalen Turgor, Visus und/oder Motilitätseinschränkung und einer Chemosis des Auges vor. In diesen Fällen sollte ebenfalls eine schnelle Einweisung
wegen Gefahr der Erblindung und/oder einer septischen Verschleppung in eine Klinik mit ophthalmologischer und HNO-Abteilung erfolgen. Des Weiteren sind eine frühzeitig intravenöse Therapie mit einem Aminopenicillin-Antibiotikum mit Beta-Lactamase-Inhibitor und je nach Fall eine chirurgische Sanierung indiziert.
Eine adaptive ASS-Desaktivierung wird bei der Behandlung der Samter-Trias kontrovers diskutiert. Eine In-vivo-Testung mit Aspirin oral/nasal oder intravenös kann die Diagnose der N-ERD erhärten. Bei positivem Test kann die ASS-Desaktivierung unter stationären Bedingungen erfolgen, sodass der Patient dauerhaft auf 300–450 mg ASS einmal täglich eingestellt wird. Um falsch negative Werte zu vermeiden, ist es notwendig, soweit möglich, alle Immuntherapeutika mindestens zehn Tage vor der Testung abzusetzen. Sollten Patienten die Dauermedikation mit ASS aus irgendeinem Grund unterbrechen, obwohl sie keine Beschwerden unter der Medikation haben, wird eine stationäre Re-Desaktivierung notwendig. Patienten sollten keineswegs selbstständig die Medikation wieder einnehmen, weil es hier zu unvorhergesehenen anaphylaktischen Reaktionen kommen kann.
Ein geringer Teil der Patienten geben unter der konservativen und chirurgischen Therapie bei rezidivierender Polyposis nasi keine Besserung der Beschwerden an. Bei weiterhin schwerer Krankheitslast und Ausschöpfung aller konservativen und chirurgischen Maßnahmen, ist die Behandlung der schweren Polyposis nasi mit einem Biologikum (Dupilumab) zugelassen. Diesbezüglich sollte eine Beratung über einen HNO-Arzt oder eine HNO-Klinik in entsprechenden Sprechstunden erfolgen.
In der Regel stellen sich Patienten mit akuten Schluckbeschwerden, Abgeschlagenheit und erschwerter Nutrition in der Praxis vor. Da sie in den meisten Fällen die Beschwerden im Zuge eines viralen Infektes erleiden, ist hier keine Indikation zu einer oralen Antibiose gegeben. Hier sollte sich die Therapie primär auf eine antipyretische und analgetische Wirkung mittels NSAR konzentrieren. Eine klare Evidenz bezüglich Rachensprays, Lutschtabletten oder Gurgellösungen gibt es nicht. Die Wahrscheinlichkeit der Diagnose einer β-hämolysierenden Gruppe-A-Streptokokken-assoziierten Tonsillopharyngitis kann anhand des McIsaac-Scores eingeschätzt werden und somit die Indikation zu einer oralen Antibiose überprüft werden (Abb. 2). Bei begleitender Dyspnoe sollte an einen Peritonsillarabszess gedacht werden. Hier schließt sich obligat eine chirurgische Entlastung im stationären Rahmen an.
Abhängig von Ausprägung und Anzahl der Tonsillitiden innerhalb eines Jahres kann die Indikation der Tonsillektomie erhoben werden. Hierzu empfiehlt es sich, die Patienten zu einer Beratung bei einem HNO-Facharzt vorzustellen.
Die Durchseuchung in der Bevölkerung mit dem EBV-Virus liegt im Alter von 30 Jahren bei über 90 %. Nicht jeder Primärinfekt oder Reaktivierung des Virus führt zu typischen klinischen Beschwerden. Auffällig sind in dem Fall eine Lymphadenitis colli, Fieber, flächig gräuliche Beläge der Tonsillen sowie ein fehlendes Ansprechen auf Antibiotika. Die Anwendung von Schnelltests haben eine geringe Sensitiviät und Spezifität, weswegen einer serologischen Untersuchung Vorrang gegeben werden sollte.
Ein Differenzialblutbild sowie die Bestimmung der Leberwerte kann mit dem Nachweis einer Monozytose und einer möglichen Transaminasenerhöhung differenzialdiagnostische Hinweise liefern. Bei abdominellen Beschwerden empfiehlt sich ein Ultraschall des Abdomens zum Ausschluss einer Hepatosplenomegalie. Weiterhin sollte ein EKG zum Ausschluss von Erregungsrückbildungsstörungen bei entsprechenden Hinweisen durchgeführt werden.
Bei der Therapie stehen die symptomatische Gabe von NSAR und fiebersenkenden Mitteln im Vordergrund. Die Behandlung der Mononukleose mit Ampicillin ist kontraindiziert, da es hierauf zu einem Arzneimittelexanthem kommt, welches nur schwer sekundär zu therapieren ist. Bei schweren Formen mit ausgeprägten Schluckbeschwerden, hohem Fieber, ausgeprägten Schwellungszuständen des Pharynx mit Dyspnoe oder Minderung des Allgemeinzustandes sollte eine fachspezifische Behandlung erfolgen.
Therapie
Die Diagnose einer akuten Rhinosinusitis lässt sich oftmals in der Primärversorgung des Hausarztes stellen. Einschlägige Leitlinien empfehlen eine Inhalation mit 38–42 °C heißem Wasser sowie die Anwendung von Dekongestiva bis zu sieben Tage. Spülungen mit hypertonen Salzlösungen können die Anwendungshäufigkeit von Dekongestiva vermindern. Zur Schmerzlinderung eignen sich NSAR, Phytotherapeutika wie Myrtol oder Cineol-haltige Präparate, die eine Verkürzung der Krankheitsdauer begünstigen können. Drohende Komplikationen einer Sinusitis und hohe Entzündungsparameter sowie eine hohe Schmerzlast sollten die Entscheidung für die Anwendung einer Antibiose begünstigen.
Bei einer CRS steht die Anwendung von topischen Steroiden und regelmäßige Nasenspülungen mit hypertonen Lösungen im Vordergrund. Bei der Exazerbation einer chronischen Sinusitis kann additiv zum topischen Steroid – nach Abwägung der Kontraindikationen – ein orales Kortisonschema helfen. Als Vorschlag kann Prednisolon beginnend mit 20 mg in absteigender Dosierung für zehn Tage angewendet werden. Je nach Spontanverlauf der Erkrankung entscheidet sich, ob eine CT-Untersuchung durchgeführt werden muss und folglich die Indikation zu einem Nasennebenhöhlen-Eingriff gestellt wird oder nicht.
Fazit
Die überwiegende Mehrheit der akuten oberen Atemwegserkrankungen sind viral bedingte Infekte mit saisonalen Häufungen. Hier gilt es, die Indikation zu einer systemischen Antibiose zurückhaltend zu stellen – oder bei Verdacht auf die Entwicklung einer Komplikation und/oder deutlichem Hinweis auf eine bakterielle Superinfektion. Bei Anhaltspunkten auf Chronifizierung oder gar eine Komplikation der Erkrankung sollte eine enge Zusammenarbeit zu einem HNO-Facharzt gepflegt werden.
Der Autor
Bektasch Abbaspour
Assistenzarzt
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Münster
bektasch.abbaspour@ukmuenster.de
Die Autorin
Univ.-Prof. Dr. med. Claudia Rudack
Direktorin
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Münster
Literatur bei den Autoren
