Patientinnen, die wegen eines Juckens im Genitalbereich in die Praxis kommen, sehen wir jeden Tag. Und die Frage: „Wo juckt es denn genau?“ gibt in der Regel schon den ersten diagnostischen Hinweis: Juckt es in der Scheide, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine vaginale Infektion durch Bakterien oder Pilze vor. Juckt aber die äußere Haut im Genitalbereich, haben wir es eher mit einer Dermatose zu tun. Lichen sclerosus, Vulvaekzeme und Viruswarzen sind hier die „Hauptverdächtigen“.

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Lichen sclerosus

Der Lichen sclerosus (LS) ist die häufigste entzündliche, nicht infektiöse, nicht allergische Haut­erkrankung der Vulva. Die Ursache ist unbekannt. Eine Beteiligung des Immunsystems in Form einer autoimmunen Reaktion gilt als wahrscheinlich.[1] In etwa 10 % der Fälle tritt die Erkrankung familiär gehäuft auf, was für eine genetische Prädisposition spricht.[2] Der nachhaltige Juckreiz ohne Ausfluss ist das häufigste Symptom und das ist für viele Patientinnen sehr frustrierend. Sie kratzen sich im Schlaf, die Haut wird wund und so beginnt ein Teufelskreis: Da die Gefahr besteht, dass die Scheide im Lauf der Erkrankung immer enger wird, sollten die Frauen regelmäßig Sex haben. Jucken und Schmerzen machen die Patientinnen aber unsicher und sie entziehen sich lieber dem Partner. Entartung ist dagegen weniger ein Problem. Berichtet wird eine Inzidenz von ca. 2 %, in unserer Praxis haben wir noch keinen einzigen Fall gesehen. Die Patientinnen sind allerdings oft durch die Beratung bei Dr. Google sehr verunsichert. Ich weise meine Lichen-Patientinnen deshalb explizit darauf hin, dass im Internet dazu sehr viele wilde Seiten kursieren und sie mit regelmäßiger Kontrolle nicht besorgt sein müssen. In unserer Praxis sind die Patientinnen angehalten, sich alle sechs Monate vorzustellen, um die Entwicklung zu beobachten.

Mitunter wird der Lichen auch mit einer Vitiligo verwechselt. Das Jucken ist der wichtigste Faktor bei der Differenzialdiagnose, doch auch die typischen Rhagaden und in die zunehmende Verengung der Scheide sind eindeutige Hinweise auf einen Lichen sclerosus. Es ist eine Reihe von Krankheiten beschrieben, die häufig bei Patienten mit Lichen sclerosus vorkommen sollen (Tab. 1). Bei 20–30 % der Frauen mit Lichen sclerosus werden Autoimmunkrankheiten beschrieben. Therapie der Wahl sind hochpotente, lokal in Salben­form aufgebrachte Corticoide der Klasse IV (Tab. 2), wie ClobetasoI-17-propionat.[3] Eine solche Corticoidtherapie ist in 75–95 % der Patientinnen dergestalt erfolgreich, dass der Juckreiz zurückgeht.[4] Hautveränderungen wie Depigmentierungen und verstrichene Falten sind in der Regel nicht rückläufig. Eine Alternative zur hochdosierten Corticoidtherapie ist die topische Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren, dabei handelt es sich allerdings um einen Off-Label-Use, da diese Substanzen nur für die Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen sind. Weitere Alternativen sind schwächer wirksame Corticoide der Klasse II (Triam­cinolon, CIobetason) oder Klasse-III-Corticoide (Mometasonfuroat, Methylprednisolon).[5] Flankierend zur Therapie mit einem lokalen Steroid sollte eine pflegende Fettcreme eingesetzt werden. Ohne andauernde Erhaltungstherapie sind bei den meisten Patientinnen Rezidive häufig.[6] Wenn eine fetthaltige Creme nach einer gewissen Zeit in der Wirkung nachlässt, hilft oft der Wechsel zu einem anderen Präparat. Vor allem im Rahmen einer Schwangerschaft kann der Lichen zum Problem werden: Zwar bessern sich die Symptome in der Schwangerschaft häufig aufgrund der veränderten Hormonlage, die Haut ist aber oft so dünn, dass man mit der Patientin ausführlich diskutieren muss, ob eine vaginale Entbindung infrage kommt. Das ist prinzipiell möglich, aber das Nähen nach der Entbindung kann zur echten Herausforderung werden und die Patientin muss über dieses Risiko aufgeklärt sein.

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Vulvaekzeme

Die Haut der Vulva ist empfindlicher als sonstiges verhornendes Plattenepithel und lokale Irritationen daher die häufigste Ursache für ein Vulvaekzem.[7] Vor allem die Intimrasur hat hier einen negativen Einfluss, aber auch permanente Reizung durch Kleidung (zu enge Hosen) oder Freizeitverhalten (längeres Fahrradfahren) kann zu erheblichen Irritationen führen. Cremes für die Intimpflege können durch Duftstoffe oder andere Bestandteile allergische Reaktionen hervorrufen oder verstärken. Das Weglassen der allergieauslösenden Substanz bzw. des allergiefördernden Verhaltens ist Grundvoraussetzung für die Therapie. Im Fall von Intimrasur und unpassender Kleidung (inklusive Unterwäsche) braucht es dazu häufig eine gewisse Überzeugungsarbeit, weil die Patientinnen ihr Verhalten nur ungern ändern. Anonymisierte Beispiele können die Argumentation dann wirkungsvoll unterstützen. Die Therapie erfolgt in zwei Stufen: Zunächst wird die Entzündung mit einem lokalen Steroid der Klasse II bis III (bei leichteren Ekzemen auch Klasse I) behandelt (Tab. 2). Durch die antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung gehen die Symptome nach ein bis zwei Wochen in der Regel deutlich zurück. Salben haben gegenüber Cremes den Vorteil, dass die Wasserevaporation verzögert sowie die Hautpenetration erhöht wird und dass sie weniger potenziell irritierende Substanzen (Al­kohole, Stabilisatoren) enthalten. Im zweiten Schritt ist auch hier eine gute und intensive Pflege wichtig, am besten mit geeigneten Intimpflegeprodukten.

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Viruswarzen

Akanthome sind in der Mehrzahl benigne und gehen auf eine Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) der Subtypen 1 bis  4, 7 und 54 zurück. Condylomata acuminata, blumenkohlartige Knotenbildungen, die auch als „Feigwarzen“ im Genitalbereich bezeichnet werden (Abb.), sind die Folge einer Infektion mit humanen Papillomviren der Typen 6 und 11 („low tumor risk“), seltener auch mit den ­HPV-Typen 16 und 18 („high tumor risk“). Solche HPV-vermittelten Warzen müssen beobachtet und von anderen Warzentypen und Präkanzerosen abgegrenzt werden. Derzeit gibt es keine Behandlung, die Genitalwarzen sicher und vollständig entfernen kann. Die HPV-DNA kann latent im Gewebe verbleiben und zu Rezidiven führen. Zu den empfohlenen Lokaltherapeutika zählen Imiquimod, Podophyllotoxin, Grünteeextrakt oder Fluorouracil/Salicylsäure. Sprechen die Warzen darauf nicht an, empfehlen wir den Patientinnen eine Lasertherapie und überweisen zum Dermatologen.