Neusten Daten zufolge leiden über 40 % aller Frauen an Harninkontinenz [1]. Trotzdem wird nicht darüber gesprochen, weil das Thema peinlich ist. Es besteht ein großes Tabu. Oft dauert es sehr lange, bis professionelle Hilfe aufgesucht wird.

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Belastungsinkontinenz – Definition, Ursachen

Die Belastungsinkontinenz, d. h. der unwillkürliche Harnverlust bei körperlicher Anstrengung wie beim Heben von Lasten, Treppensteigen, Sport oder beim Husten, Niesen, Lachen, ist die häufigste Inkontinenzform (48 %), gefolgt von Mischharninkontinenz (34 %) und Dranginkontinenz (17 %) [2]. Grund für die Belastungsinkontinenz ist die Unfähigkeit des Verschlussapparates, dem plötzlich ansteigenden Blasendruck standzuhalten. Eine zu schwach oder zu langsam reagierende Harnröhren- oder Beckenbodenmuskulatur oder ein Gewebeabbau und sehr dünne Schleimhäute, bedingt durch den Estrogenabfall im Blut nach der Menopause, sowie eine Bindegewebsschwäche oder die Erschlaffung der Aufhängebänder der Harnröhre können zur Verschlussinsuffizienz führen [3]. Je nach Schweregrad kann Urin in Form von Tropfen, Spritzern oder im Schwall verloren gehen. Risikofaktoren für die Belastungsinkontinenz sind Alter, Schwangerschaft und Geburt, Adipositas, Rauchen, chronischer Husten oder Obstipation [4].

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Belastungsinkontinenz – konservative Therapien

Die Belastungsinkontinenz sollte zuerst konservativ behandelt werden. Eine Gewichtsreduktion oder der Verzicht auf Zigaretten können die Inkontinenz ­verbessern. Je nach Situation helfen eine Pessartherapie und/oder eine lokale/systemische Estrogenbehandlung. Sehr erfolgreich ist die Beckenbodenphysiotherapie [5]. Mit gezieltem Training können Beckenbodenmuskeln aufgebaut und bei Belastung willkürlich angespannt werden. Eine ergänzende Ganzkörper-Vibrationstherapie stimuliert zusätzlich die reflektorischen Muskelkontraktionen. Das führt zu einer Erhöhung der Ruhespannung im kleinen Becken, einer Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur und zur Kontinenz [6]. Wenn nach drei Monaten trotz konservativer Maßnahmen keine Heilung oder Besserung festgestellt wird und nachdem das Gewebe mit lokalen Estrogenen gut aufgebaut worden ist, wird in der Regel eine Operation empfohlen. Bei Unfähigkeit oder Unwillen, eine konservative Therapie durchzuführen, kann ein operativer Eingriff auch schon früher durchgeführt werden.

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Belastungsinkontinenz – operative Therapien

Heute ist die operative Standardtherapie der Belastungsinkontinenz die retropubische suburethrale Schlingeneinlage („Tension-free Vaginal Tape“, TVT) [3]. Die Heilungsraten liegen bei hohen 90 % [7]. Die deutlich invasivere Kolposuspension, der frühere Goldstandard mit ähnlich hohen Heilungsraten, wird heute nur noch selten angewendet [8,9].

Warnungen der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Verwendung von vaginalen, synthetischen Netzen in der Deszensuschirurgie (2008, 2011, 2016) führten dazu, dass in gewissen Ländern (England, Schottland, Neuseeland) seit 2017/2018 auch die synthetischen Inkontinenzschlingen nicht mehr angeboten werden [10]. In Deutschland, Österreich und der Schweiz sind sie aber uneingeschränkt erlaubt. Trotzdem ist auch hier das Bedürfnis nach operativen Alternativen groß. Wir stellen zwei weniger invasive Lösungen zur Therapie der Belastungsinkontinenz vor.

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Lasertherapie – Mode oder Evidenz

Lasern ist modern, minimalinvasiv und kann spontan ambulant und ohne große Vorbereitungen durchgeführt werden. In einem aktuellen Review [11] wurden zwei randomisiert kontrollierte Studien (RCT) und 27 Kohortenstudien zum Thema Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz analysiert. Unterdessen sind weitere Publikationen, darunter drei RCT, erschienen [12-14]. Die Studien wurden mit verschiedenen Lasern ­verschiedener Hersteller, mit unterschiedlichem Therapieschema, unterschiedlichen Einschluss­kriterien und Auswertungen durchgeführt. Diese große Heterogenität erschwert einen direkten Datenvergleich. RCT, wo verschiedene Laser direkt miteinander verglichen werden, gibt es nicht.

Nachgewiesen verbessert die Laserbehandlung die Belastungsinkontinenz. Sechs Monate nach Therapieende konnten subjektive und objektive Heilungs-/Verbesserungsraten von über 70 % erzielt werden. Eine komplette Heilung (kein Urinverlust) kommt bei ca. 30 % der Patientinnen vor [15]. Die RCT zeigen aber auch, dass es einen Placeboeffekt gibt [12,16].

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Hochrangig publizierte RCT mit offensichtlichen Mängeln

Fatal für den Ruf der Lasertherapie ist, dass in hochrangig publizierten RCT festgestellt wurde, dass die Lasertherapie nichts nützt [14,17,18]. Solch negativen Ergebnissen wird schnell geglaubt, obwohl sie im Gegensatz zu Daten aus zahlreichen anderen Publikationen stehen [11,15,19,20]. Bei genauer Analyse der Publikationen können negative Ergebnisse z. T. auch erklärt werden. Zum Beispiel wurden in einer RCT 59 % der Patientinnen im Laser-Arm und 48 % im Sham-Arm mit schwerer Belastungsinkontinenz (SUI Grad III) eingeschlossen [14], obwohl bekannt ist, dass eine schwere Belastungsinkontinenz mit dem Laser nicht geheilt werden kann [21].

Lasertherapie – Lasertypen und Wirkmechanismus

Bei den Laserverfahren zur Harninkontinenzbehandlung wird eine Vaginalsonde eingeführt (Abb. 1). Die Laserung erfolgt intravaginal von proximal nach distal. Die Sonde wird in 5-mm-Schritten herausgezogen und die Laserenergie wird so sukzessive schrittweise abgegeben. Mit verschiedenen Handstücken kann der Laserstrahl zirkulär (360o) resp. gerichtet (90o) abgegeben werden, um die ganze Vagina oder gezielt die vordere Vaginalwand zu lasern.

Zwei Laser mit verschiedenen Wellenlängen werden zur Therapie der Belastungsinkontinenz eingesetzt, der Erbium:YAG-Laser (2 940 nm) und der CO2-Laser (10 600 nm). Bei der SMOOTH-Mode Technologie wird die Laserenergie des Erbium:YAG-Lasers mit speziellen Pulsen in die Tiefe des Gewebes gepumpt, ohne die Gewebsoberfläche zu verändern [22,23]. Die ersten Studien sind mit diesem „nicht ablativen“ Verfahren durchgeführt worden.

In den vergangenen zwei Jahren haben Studien mit ­­dem „fraktioniert ablativen“ Verfahren aufgeholt [11]. Sie wurden meist mit einem CO2-Laser durchgeführt, wenige mit einem ablativen Erbium:YAG-Laser. Mit dem fraktionierten Laserstrahl werden mit hoher ­Leistung viele feine Kanäle (z. B. 100 Dots/cm2) ins Gewebe gebohrt, durch die nachher mit niedriger Leistung die Laserenergie in die Tiefe gelangen kann.

Gewebetemperaturen von 60 °C verkürzen und straffen die Kollagenfasern. Langzeiteffekte sind Neokollagenese, Gewebeaufbau, eine verbesserte Durchblutung und Trophik (Neovaskularisation). Die dadurch verstärkte vordere Vaginalwand unterstützt Blase und Harnröhre und führt zur Kontinenz [24,25]. Alternativ oder zusätzlich zur intravaginalen Applikation kann die Erbium:YAG SMOOTH-Mode Behandlung auch mit einer intraurethralen Sonde direkt in der Harnröhre erfolgen [26].

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Lasertherapie – Indikation

Indiziert ist die intravaginale Lasertherapie bei Frauen mit einer milden bis mittleren Belastungsinkontinenz. Die Therapie ist besonders geeignet für jüngere Frauen zwischen Geburten oder Frauen, die eine schnelle, ambulante, minimalinvasive Lösung ohne Fremdmaterialien wünschen. Mit einem neuen intraurethralen Handstück [26] können auch Patientinnen mit schwerer Belastungsinkontinenz, mit Mischharninkontinenz oder mit einer Drangkomponente (OAB-Syndrom) behandelt werden. Die Datenlage ist aber (noch) niedrig.

Voraussetzung für ein Ansprechen der Lasertherapie ist eine gute Trophik und ein geschlossenes, intaktes Epithel. Eine regelmäßige Intimpflege mit rückfettenden Salben und bei Atrophie eine kurze, gewebsvorbereitende, lokale Estrogenisierung ist in den Wochen vor der Lasertherapie zu empfehlen.

Um einen nachhaltigen Effekt von ein bis zwei Jahren zu erzielen, sind 3–5 ambulante Lasersessionen im Abstand von einem Monat nötig [21]. Eine Auffrischung (Top-up) der Lasertherapie nach ein bis zwei Jahren ist möglich. Wenn nach der ersten oder zweiten Lasersession kein sichtbarer Erfolg eintritt, nützen auch weitere Lasersessionen nichts.

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Lasertherapie – nur geringe und vorübergehende Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen sind gering und vorübergehend. Gelegentlich treten leichte Schmerzen oder ein Brennen während der Behandlung auf. Wenige Patientinnen beschreiben einen erhöhten Ausfluss 2–14 Tage nach Therapie, ein Gewebeödem, eine leichte Blutung oder Dyspareunie. In der ersten Woche nach der Lasertherapie wird empfohlen, sich zu schonen. Interessant ist, dass auch in allen Studien der Laserskeptiker keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Komplikationen beschrieben worden sind.

Bedienungsfehler sind mit Abstand für die häufigsten Komplikationen der Lasertherapie verantwortlich. Schulung und Training am Lasergerät sind besonders wichtig. Die korrekte Einstellung und Bedienung des Lasergeräts sowie der Behandlungsablauf sollten eingeübt sein.

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Die Lasertherapie bei milder bis moderater Belastungsinkontinenz wirkt. Sie bringt eine Verbesserung, oft aber keine komplette Heilung. Sie kann ambulant, minimalinvasiv und ohne Fremdmaterialien durchgeführt werden und hat wenige und nur vorübergehende Nebenwirkungen. Es braucht eine Therapieadhärenz der Patientin. Voraussetzung ist eine gute Trophik des Gewebes. Bei nachlassender Wirkung kann die Lasertherapie nach ein bis zwei Jahren problemlos wiederholt werden.

Folgende aktuelle Leitlinien zur Lasertherapie sind 2021 und 2022 erschienen:

S2k-Leitlinie „Harninkontinenz“, AWMF-Register-Nr. 015-091, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-095l_S2k_Lasertherapie-der-Haut_2022-03.pdf‍

SGGG-Expertenbrief No. 69, https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/69_Anwendungen
__Anforderungen_und_Evidenz_der_vulvovaginalen__urogynaekologischen_
Lasertherapie_in_der_Gynaekologie.pdf

S2k-Leitlinie „Lasertherapie der Haut“, AWMF-Register-Nr. 013-095, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-095.html

Bulking Agents – früher und heute

Eine weitere minimalinvasive Möglichkeit zur Therapie der Belastungsinkontinenz ist die Injektion eines Bulking Agents in die Harnröhre (Abb. 2). Im Gegensatz zur Lasertherapie ist diese Therapietechnik schon seit bald 100 Jahren bekannt. Viele verschiedene Füllstoffe kamen zum Einsatz. Die meisten wurden dann aber wieder vom Markt ­genommen, wegen mangelnder Wirkung oder – noch schlimmer – materialbedingten, zum Teil sehr schwerwiegenden Komplikationen [27] wie Allergien, Migration, Erosionen, sterilen Abszessen, Infektionen.

Die heute erhältlichen Macroplastique®, Durasphere®, Coaptite® gehören zur Klasse der partikulären Füllstoffe. Mikropartikel werden mit einem Trägergel injiziert, das Trägergel wird anschließend resorbiert. Der Bulking Effekt entsteht durch Verfestigung der Mikropartikel oder aufgrund einer Gewebsreaktion auf den Partikel-Füllstoff, wie Erosion, Zystenbildung, Entzündung. Bulkamid®, ein nicht partikuläres, homogenes Polyacrylamid Hydrogel aus 2,5 % quervernetztem Polyacrylamid und 97,5 % Wasser [28] wird nicht resorbiert. Das ursprünglich eingespritzte Füllvolumen bleibt konstant und wird mit der Zeit ins Gewebe integriert, ohne zu verhärten. Das Silicongel Urolastic® polymerisiert nach dem Einspritzen, wird also fest und kann bei ca. 20 % der Patientinnen ernsthafte Komplikationen wie Erosionen verursachen [28,29]. Bulkamid® scheint den anderen Bulking Agents wegen seiner Materialeigenschaften überlegen zu sein. Ergänzende Informationen zu anderen Bulking Agents sind in der Literatur zusammengefasst [28-31].

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Eigenschaften, Applikation und Wirkung

Bulkamid® ist biokompatibel, nicht biologisch abbaubar, nicht resorbierbar, nicht migrationsfähig, nicht toxisch, hypoallergen, löst keine Entzündungen aus und kann einfach injiziert werden [32]. Vier Depots à 0,5 ml werden unter urethroskopischer Sichtkontrolle im proximalen Drittel der Urethra gespritzt [33,34] (Abb. 2). Wichtig ist, dass die Depots kreisförmig auf gleicher Ebene angeordnet sind und das Urethralumen verschließen (Koaptation). Der Eingriff dauert nur wenige Minuten, findet unter Lokalanästhesie statt, ohne eine Antikoagulation stoppen zu müssen.

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Der neue Goldstandard?

Ist Bulkamid® der neue Goldstandard der operativen Therapie bei Belastungsinkontinenz? Im „Editorial Comment“ zur kürzlich publizierten Studie RCT Bulkamid® vs. TVT [35] wird diese Möglichkeit zum ersten Mal erwähnt. Für England oder andere Länder, wo die TVT-Einlagen nicht mehr durchgeführt werden, mag das stimmen. Allerdings zeigte die Studie, dass die TVT-Einlage der Bulkamid®-Injektion in der Primärsituation deutlich überlegen ist [35]. Drei Jahre nach TVT-Einlage waren 83,1 % geheilt, nach Bulkamid®-Injektion nur 33,3 %. Im Bulkamid®-Arm brauchten in den drei Jahren nach dem ersten Eingriff 36 % eine zweite Bulkamid®-Injektion und 31 % sogar ein TVT. Im TVT-Arm reichte für 96 % die eine TVT-Operation, eine Patientin bekam ein zweites TVT (1 %) und drei Patientinnen (3 %) bekamen zusätzlich eine Bulkamid®-Injektion [35].

Die Bulkamid®-Therapie kann in der Primärsituation versucht werden, wenn die erwähnten Einschränkungen akzeptiert werden. Besonders geeignet ist die Therapie bei Patientinnen mit hypotoner, immobiler oder starrer Urethra, z. B. nach Kolposuspension [36]. Diagnostische Verfahren wie die Urodynamik oder die Pelvic-Floor-Sonografie haben daher in diesen speziellen Situationen einen besonderen Stellenwert. Bei milder Belastungsinkontinenz (≤ 50 g Urinverlust/Tag [37] oder < 2,5 Inkontinenzepisoden/Tag [38]) ist der Heilungserfolg größer.

Aufgrund der geringen Komplikationsraten, der kurzen Operationsdauer ohne Absetzen der Antikoagulation ist Bulkamid® bei betagten, multimorbiden oder übergewichtigen Frauen mit gynäkologischen Voroperationen, eingeschränkter Narkosefähigkeit oder Antikoagulation die Primärtherapie der Wahl [36].

Das Agent kann vor oder nach einer TVT-Einlage ange­wendet werden, und bei initialer Unwirksamkeit sind auch weitere Injektionen möglich [35]. In der Sekundär­therapie, bei Frauen mit Rezidiv-Belastungs-/Mischharninkontinenz nach Schlingeneinlage (Salvage Population), erzielte die Bulkamid®-Injektion sehr gute Resultate mit Heilungs-/Verbesserungsraten von 83,6 % nach zwölf Monaten [39]. Auch Langzeitdaten mit einem 7-Jahres-Follow-up liegen vor. Die Heilungs-/Verbesserungsraten waren 67,1 % in der Primärsituation und 61,4 % in der Sekundärsituation [40]. Sonografisch konnten Depots nach sieben Jahren noch nachgewiesen werden [41], d. h., wenn richtig positioniert, muss Bulkamid® nicht nachgespritzt werden. In einer prospektiven Beobachtungsstudie konnte gezeigt werden, dass die Kombinationstherapie mit Botuli­numtoxin und Bulkamid® auch bei der multimodalen Mischharninkontinenz zu hohen objektiven Heilungs-/Verbesserungsraten von 76 % nach zwölf Monaten führte [34]. Innerhalb des ersten postoperativen ­Jahres benötigte keine Patientin eine Reinjektion des Bulking Agents [34], im Gegensatz zu anderen Studien mit ­hohen Reinjektionsraten von über 30 % [33,40,42].

Bulkamid® hat ein geringes Risiko für produktbedingte Komplikationen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind akuter Harnverhalt (0–20 %), Harnwegsinfektionen (1,6–40 %) und de novo Drangsymptomatik (0–10 %) [31]. Erosionen gibt es keine. Äußerst selten kann ein Depot auslaufen oder das Depot ist hypermobil und hat keinen Halt im Gewebe. Zu hoch am Blasenhals platzierte Depots können die Harnröhre ventilartig verschließen und müssen in äußerst seltenen Fällen operativ wieder entfernt werden.

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Die heute verfügbaren Bulking Agents zur ­Behandlung der Belastungsinkontinenz sind wirksam. Allerdings ist der Erfolg nach einer Bulkamid®-Injektion geringer als nach einer Schlingeneinlage. Trotzdem wird die Bulkamid®-Therapie – wegen des ausgezeichneten Sicherheitsprofils und einer netzfreien Therapieoption – von vielen Frauen als Primärtherapie gewählt. Für betagte, multimorbide oder adipöse Patientinnen ist der kurze Eingriff ohne das Absetzen der Antikoagulation besonders geeignet. Erfolgreich ist die Bulkamid®-Injektion auch in der Sekundärtherapie bei Rezidiv-Belastungs-/Mischharninkontinenz nach Schlingeneinlage. Vice versa kann bei ungenügendem Bulking später immer noch eine Schlinge eingesetzt werden, resp. das Bulking Agent kann nachgespritzt werden.

In der neuen S2k-Leitlinie Harninkontinenz, AWMF-Register-Nr. 015-091, ist auch ein Kapitel über Bulking Agents zu finden. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-091l_S2k_Harninkontinenz-der-Frau_2022-03.pdf

‍In dem Cochrane-Review von 2017 über Bulking Agents wurden nur Daten vor 2010 evaluiert [43,44]. Eine Neuauflage, wo nur RCT mit ­noch erhältlichen Bulking Agents eingeschlossen werden, ist in Arbeit [45]. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013868

Die englische NICE-Leitlinie betonte 2019 den Mangel an Langzeitdaten für die Bulking-Agents-Therapie und stellte Vorteile für ältere, gebrechliche Frauen fest. NICE guideline (NG123). https://www.nice.org.uk/guidance/ng123